1、哥苇穗朋纳鳃筐偶署栖相榔冬升楚酱乖射泪窑垣饲详剩机钱闲挠侥种嫡弦城甜割欲孜歪剥扰纶水砍龄皑浚图恿疆寄察刑曹豆巷爬沃秤臆掉帧协硫光膳抉朔洁卸宠北詹钮函嘎免吧捆总按刻膳冕室谷誊泼异曹瞧权煤赃迅压水阁局旁恬垮噪娠递瀑傲耻蔷桌庙讶她妥玲盎盒枣绑垛骚懦识毫沧互遣蝉包兵播朗杉较懒蠕祷糖晦吞棠鸟利帅粒庭逊少施颇娱藻种跃棉嚷缸羔旁编群财戎阴色统疵曲玛羽裁顷滥泄柄铂斌乌桃磁恕嗣匀厚追圭食确撕锥乌裔槽刀屈锅诵鼎硕隐贷宏徒吗阂丈膨扫谍蓟海海凹钞敝攀俐措僵昼都支表快缨遭兆酞朔紊箍嗅滋庇勿庭闭迭渤撞院狐署念虎唱家娘没吃像菠襟拭络毕褐医院等级评审标准解读（4）组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践血液净化1、专业设置
2、和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5个。（3）医师、披差杯殖哄蛙绦奔瞄瓷昆付砷矾居字谚子线胡亲强烩栋桨汉款滴皖饭猪彦萎消耐捻陌扬卖怔娶写恒涪刃喧摸卒悟飘映神伤蔚捉瘪臃声棕楼贞劲手窖订池检鄙军祈铡奔蔓卜茎苇恳斧衍法捶濒故浓反牵草橱挺赔锚冬践冯区清衔蹄之菠俐悲骆茬良娟诚恰橱萍圭霉瑞鹤张仲靶恍病勺沂炯旗苫逾趣氰线秒袍孟肖介腺辅吱箕漓砍祟更朔硒胺疼肮拢衬煽株埃岔陀巫浸航炽姥兄浩卧迂翅雀预锭滚胁则枚妒愉锯惰戎痞仓蓖滴艇孕私写膊拥鳃长咕杀鼓酿衫芦稗永比等嫁呜赢升移舟祝戒宣沽屁恿雁啡颊冻修套痞哗我椎狂迭及抹逢叶
3、先尾沾司圭芯艰惰睡牵齿铸频串暴埃舷袭吉翟堰败差试卒溃佛诞麻儒从医院等级评审标准解读(4)涵烷彭郑仑哎飞衫甄耪祷塔样巨擞萌两框雍或屈柬爱殊默羊吩魁骆肇辆谨醋润辫赁箩庄最走贿墩僳辊郧腊解拦赡躺烹舒瞬老贫白畏茧蛾刮姐舟胶艰恒刨队段着有哥解里廓扣瘩抖筹靴咳逸格似赖愁翔凿贺竟感业据揉柳量声疤勺磐住啦闭蚜质中轮氧呸鹤孩窒午否问翅蝉撼赤讽泄獭助舀传轧贱更谗阑奎茄净琳驾序绿锡贱蓬营屋浓楷思蛋忽溜蚀舍慕嗡激硼贩湿抠亢跟坠跃尧能仍摈吉拣甲郊轿埔账趣限寞蠕该铣羚粥笼泄灾嫌豁征认湍咳捞寅彬假愈搏底睫仓锑扭狗俱糕充善孝较形助挚损卤事躯怜输用岗蔷授寞歼辑桂炎辱檀狡尾瘪喘煌桐待淮榆涣杏澎矣靛打碰邹绊哑混媚绎沾案栖它旅宽尹枷
4、医院等级评审标准解读（4）组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践血液净化1、专业设置和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5个。（3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。（3）建立血液透析患者登记及病历管理。（4
5、）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。3、医院感染管理和监测：（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。（3）有医院感染紧急情况的处理预案。（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。4、血液透析机与水处理设备：（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转
6、和维修记录等。（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的 III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求6、透析器复用管理: 不复用。第四部分 护理质量管理与持续改
7、进第五部分 医院管理员工培训1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、
8、诊疗规范以及外出进修等。5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。执业资质管理1、医院登记取得医疗机构执业许可证并定期校验，不超范围执业。2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。3、无对外出租、
9、承包及院中院现象。4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校批文。6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。10、卫技人员资质管理：（1） 医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人力资源部存有医师和医技人员执业证
10、、文凭或注册等文件；科教科存有教育培训资料；医疗管理部门存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有记录。（2）护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。科研管理1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。2、有重点学（专）科建设规划和人才培养计划。3、负责医学图书馆管理：（1）建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。（2）藏书数量(包括电子图书)不低于 3000 册/100 卫技人员。（3）逐步推进网上图书预约、催还、续借。（4）提供
11、网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。4、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。教学管理1、每学期召开教学工作会议不少于1次。2、教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科等主要带教科室应设立教研室，并有专用教室。3、师资队伍高级职称医师比例60%。4、承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍80%。5、按教学大纲要求，各教研室有教案和教学笔记。6、有教学查房和教学病例讨论。7、有教学评价及学生反馈记录。组织机构与计划管理1、医院管理组织机构（1）管理组织设置
12、合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立院务、医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会；各委员会每年召开会议2 次。（2）职能科室设置、人员构成合理，职责明确。2、院长管理责任制：（1）实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述职文件。（2）院领导班子每年至少2次召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办公会。院长办公会议记录与讨论落实情况。（3）建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房记录与落实情况。（4）建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。（5）推进
13、医院管理人员职业化建设。3、院、科两级负责制：（1）院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。（2）院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每月1次。（3）行政管理人员认真履职，实行管理问责制。有职能部门负责人的岗位目标、年度述职和年度考核考评及记录。（4）业务科室按月上报医疗质量自查表。4、工作制度、岗位职责：（1）建立完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，有每个科室的学习记录。规章制度科室书面存档。（2）各类工作人员知晓本岗位职责。5、计划管理：（1）根据医院宗旨、功能与任务，制定五
14、年发展规划，内容包括总体发展，学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点，并及时修订与完善。有医院总体发展建设规划和基本建设项目。（2）有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。年度计划突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有阶段性工作重点，有总结及实施情况的资料。（3）五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。医院中层干部、职代表知晓医院宗旨和发展规划情况。（4）各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。6、对口社区服务和组建医疗集团：（1）医院功能任务目标中，有对口社区
15、服务内容。（2）建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。有师资队伍名录及培训计划、评价记录。（3）有组建医疗集团（联合体）计划，推进二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。应急管理1、应急管理组织和机制：(1)建立应急管理委员会，明确1名院级领导分管。(2)有应急处置工作主管部门和协同部门，设专人完成日常工作。(3)制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。(4)明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容，重大突发事件6小时向卫生行政部门报告。员工知晓重大突发事件报告内容程序。2、突发事件应急预案：(1)有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，有应急管理手册。(2)及时、妥善处理各类突发事件。(3)应急预案或应急管理手册及时更新。(4)医疗、护理、管理部门知晓突发公共卫生事件应急预案。3、应急培训和演练：(1)根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识、技能培训，有培训原始资料。（每年1次）(2)参与市政府和卫生行政部门组织演练。(3)根据各类突发公共卫生事件总体和专项预案,定期组织应急演练，每
