1、发热发热 疼痛疼痛 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 新疆医学院附属中医医院呼吸科新疆医学院附属中医医院呼吸科 杨惠琴杨惠琴 【目的要求】教学目的教学目的 学习发热、疼痛、咳嗽与咳痰的概念、学习发热、疼痛、咳嗽与咳痰的概念、病因、发生机制、临床表现及检查要病因、发生机制、临床表现及检查要点。点。教学要求教学要求 了解发热了解发热、疼痛疼痛、咳嗽与咳痰的一般咳嗽与咳痰的一般概念概念。掌握发热掌握发热、疼痛疼痛、咳嗽与咳痰的发生咳嗽与咳痰的发生机制机制、临床表现及检查要点临床表现及检查要点。【难点重点】重点：讲解各种症状的诊断要重点：讲解各种症状的诊断要点，提示相关疾病知识。点，提示相关疾病知识。难点：掌握发
2、热、疼痛、咳嗽难点：掌握发热、疼痛、咳嗽和咳痰的临床表现，问诊要点。和咳痰的临床表现，问诊要点。【课时安排课时安排】2学时学时【教学方法教学方法】一、一、启发式教学启发式教学 二、多媒体、胶片投影辅助教学二、多媒体、胶片投影辅助教学 第一节第一节 发发 热热【内容提要】【概念概念】【发生机制【发生机制】【病因【病因】【临床表现【临床表现】【问诊要点【问诊要点】【检查要点【检查要点】【概念】由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过05）时，就称之为发热（fever）。外致热原 细菌、病毒、真菌等 细菌毒素、炎症渗出物 无菌性坏死组织 内生致热原 TNF IFN IL-6 IL-
3、1【发生机制】发热激活物：外致热原、免发热激活物：外致热原、免疫复合物、类固醇等疫复合物、类固醇等 产产EP细胞细胞 体温调节中枢体温调节中枢 PGE、NO、Na+/Ca2+、cAMP、CRH AVP、a-MSH、Lipocortin-1 调定点调定点 运动神经运动神经 交感神经交感神经 骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 产热产热 散热散热 激活激活 【病因】感染性发热 非感染性发热 原因不明发热 感染性发热 病原体 疾病 病毒 病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等 细菌 伤寒、结核病、布鲁菌病、细菌性心内
4、膜炎、肺炎链球菌性肺炎、猩红热、急性细菌性痢疾、丹毒、流行性脑脊髓膜炎等 支原体 肺炎支原体肺炎 立克次体 斑疹伤寒、恙虫病 螺旋体 钩端螺旋体病、回归热 真菌 放线菌病、念珠菌病、隐球菌病 寄生虫 疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病 非感染性发热 原因 举例 无菌性坏死物 质的吸收 机械性、物理性或化学性损害 脏器的梗死或肢体坏死等 组织 细胞坏死与细胞破坏 抗原-抗体反应 风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等 内分泌与代谢 障碍 甲状腺功能亢进症、严重脱水等 皮肤散热减少 广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起低热 体温调节中枢 功能失常 物理性：如中暑化学性：如重度安眠药中毒；机械性：脑
5、出 血、脑外伤等 自主神经功能 紊乱 属功能性发热，临床上常表现为低热。原因不明发热 发热期 23 W 体温 38 排出其他原因，不能明确诊断者 【临床表现】发热的临床分度发热的临床分度 发热过程发热过程 热型热型 发热的临床分度 低热：37538 中等度热：38139 高热：39141 超高热：41以上 发热过程 体温上升期体温上升期（1）骤升型：几小时内达3940或以上，常伴寒战，见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾等（2）缓升型：数日内缓慢上升达高峰，见于伤寒、结核病等 高热持续期高热持续期 体温下降期体温下降期（1）骤降：数小时（2）渐降：数日 热型 稽留热稽留热（continued fever
6、）体温持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等的发热极期。弛张热弛张热（remittent fever）体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。间歇热间歇热（intermittent fever）高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热回归热（relapsing fever）体温骤然升至39或以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。
7、见于回归热、霍奇金病、周期热等。波状热波状热（undulant fever）体温逐渐升高达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。【问诊要点】应注意询问与感染有关的病史、诱因和发病情况。发热时间的长短与起病缓急和发热程度。体温变化规律并分析热型。伴随症状【诊查要点】观察面容观察面容 重点检查重点检查 皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统。实验室与器械及其他检查实验室与器械及其他检查 血、尿、便常规检查 血涂片检查 血培养检查 X线胸片检查等 第二节第二节 疼疼 痛痛 【内容提要】【概念概念】【分类【分类】【头痛【头痛】【胸痛【胸痛】【腹痛【腹痛】【
8、概念概念】疼痛疼痛（pain）是损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应。【分类】皮肤痛皮肤痛（skin pain）疼痛来自体表，定位明确，其刺激可分为机械性、化学性和温度性。内脏痛内脏痛（visceralgia）内脏痛是内脏疾病的临床症状之一。牵涉痛牵涉痛（referred pain）当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称为牵涉痛。内脏疾病时牵涉痛的部位【头痛】病因 颅脑病变颅脑病变 感染：脑膜炎 血管病变：脑出血 占位性病变：脑肿瘤 颅脑外伤：脑震荡 颅外病变颅外病变 颈部疾病：颈椎病 神经痛：三叉神经痛 眼、
9、耳等所致的头疼 全身性疾病全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒等 【头痛】问诊要点 头痛的分类：头痛的分类：急性头痛：病程2周内 亚急性头痛：病程3个月内 慢性头痛：病程长于3个月 头痛的特点：头痛的特点：部位 性质 程度 发生的时间与规律 加重或缓解的因素 头痛的伴随症状：头痛的伴随症状：发热、剧烈呕吐、眩晕、意识障碍、癫痫发作及视力障碍等。【头痛】检查要点 全面详细的体格检查全面详细的体格检查 测体温、脉搏、呼吸、血压及观察面容 注意有无偏瘫、脑膜刺激征 神经系统与五官科检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 周围血象检查 脑脊液（CSF）检查 血气分析 免疫学检查 脑电图检查 影像学检
10、查 精神或心理检查【胸痛】病因 胸壁疾病胸壁疾病 皮肤及皮下组织病变、肌肉病变、肋骨病变、肋间神经病变等。心血管疾病心血管疾病 冠心病、心包心肌病变、血管病变、心脏神经症 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管及肺部病变、胸膜病变等 其他病因其他病因 食管疾病、纵隔疾病 【胸痛】问诊要点 发病年龄与病史发病年龄与病史 胸痛的部位胸痛的部位 胸痛的性质胸痛的性质 胸痛持续的时间胸痛持续的时间 胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与缓解因素 伴随症状伴随症状 胸痛常见病因的鉴别 特点 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛、心肌梗死 食管、纵隔疾病 部位 固定于病变处。带状疱疹沿神经走向，不越过正中线 患侧腋中线肺底 部
11、位 胸骨后或心前区，可 牵涉至左肩、左臂内 侧 胸骨后 性质 隐痛或剧痛。带 状疱疹呈刀割样 痛或灼痛 干性胸膜炎为尖 锐刺痛 压榨样伴窒息感，心 肌梗死时更剧烈 食管炎为烧灼痛；纵隔肿瘤为闷痛 持续 时间 不定。带状疱疹 可持续数周 粘连性胸膜炎为 长期钝痛 心绞痛短暂（15 分钟），心肌梗死时 长（数小时或数日）纵隔肿瘤呈持续 性且逐渐加重 影响 因素 压迫局部或胸廓 活动时加剧 咳嗽、深呼吸时 加剧 心绞痛诱因明显，含 硝酸甘油迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不缓解 吞咽食物时出现 或加剧 【胸痛】检查要点 体格检查体格检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 血象检查及血沉检查
12、心肌酶的测定 胸穿或心包穿刺 X线胸片检查 超声检查 心电图检查 治疗性诊断治疗性诊断 【腹痛】病因 腹部疾病腹部疾病：腹膜炎 腹腔脏器炎症 空腔脏器梗阻或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔或脏器包膜牵张 化学性刺激 肿瘤压迫与浸润 胸腔疾病的牵涉痛：胸腔疾病的牵涉痛：如心绞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等 全身性疾病：全身性疾病：【腹痛】问诊要点 既往史及年龄既往史及年龄 儿 童肠道蛔虫症 青 壮 年消化性溃疡、阑尾炎 中老年人恶性肿瘤 腹痛部位腹痛部位 腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度 诱发、加重或缓解的因素诱发、加重或缓解的因素 腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状【腹痛】检查要点 体格检查体格检查 腹部检查
13、以触诊为主 直肠检查 实验室及器械检查实验室及器械检查 血、尿、便常规检查 腹部超声检查 腹部X线检查 内镜检查 腹部探查 第三节 咳嗽与咳痰 【内容提要】【概念概念】【病因【病因】【问诊要点【问诊要点】【检查要点【检查要点】【概念】咳嗽咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进人呼吸道内的异物。咳痰咳痰（expectoration）是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。【病因】咳嗽咳嗽 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 胃食管返流病 咳痰咳痰【问诊要点】发病年龄与性别发病年龄与性别 咳嗽的性质咳嗽的
14、性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 咳嗽出现的时间与节律咳嗽出现的时间与节律 咳嗽的音色咳嗽的音色 声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样、金属调等 痰的性质与量痰的性质与量 黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等 伴随症状伴随症状 发热、胸痛、哮鸣音等【检查要点】重点检查心肺重点检查心肺 实验室及器械检查实验室及器械检查 痰细菌学检查 影响学检查 第四节第四节 咯咯 血血【内容提要】【概念概念】【病因【病因】【问诊要点【问诊要点】【检查要点【检查要点】【概念概念】咯血咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。小量咯血 500ml/日【病因【病因】支气管疾病支气管疾病 如
15、支气管扩张、支气管癌等 肺部疾病肺部疾病 如肺结核、肺脓肿等 血管疾病血管疾病 如风心病等 其他其他 血液系统疾病、急性传染病 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病史 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 出血颜色 鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红色 血内混有物 泡沫和（或）氮 食物残渣、胃液 黑便 无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日 酸碱反应 碱性 酸性【问诊要点【问诊要点】病史病史 咯血的量及其性状咯血的量及其性状 咯血的伴随症状咯血的伴随症状【检查要点【检查要点】排
16、出口腔、咽、鼻部位出血排出口腔、咽、鼻部位出血 体格检查体格检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 第五节第五节 呼吸困难呼吸困难【内容提要】【概念概念】【病因【病因】【发生机制【发生机制】【临床表现【临床表现】【问诊要点【问诊要点】【检查要点【检查要点】【概念概念】呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动（nasal alae flap）、发绀（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及辅助呼吸肌参与呼吸活动。【病因【病因】呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病 呼吸道梗阻 胸廓活动障碍 神经肌肉疾病 膈肌运动受限 心血管系统心血管系统 中毒中毒 血液病血液病 神经精神因素神经精神因素【发生机制【发生机制】通气障碍通气障碍 弥散障碍弥散障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内动静脉分流增加肺内动静脉分流增加【临床表现【临床表现】肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 吸气性：“三凹征”呼气性：呼气相延长，伴哮鸣音 混合性：呼气、吸气均感费力，呼吸频率浅而快 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 劳力性
