1、第三讲 变应性鼻炎（Allergic Rhinitis）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed）鼻骨骨折（鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）Prof.Rongming Ge Tongji Hospital of Tongji University Shanghai,China （1）变应性鼻炎(allergic rhinitis)P.75P.75 特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎症介质（组胺）释放为开端、有免疫活性细胞(immunocompetence cells)和促炎细胞(proinflammatory cells)及细胞因子(cytokines)等参
2、与的鼻黏膜炎症性反应性疾病。以频发喷嚏、过量鼻分泌物和显著鼻塞等症为主要临床特征。传统分为常年性和季节性两种，前者多，可发生在任何年龄，青少年多。一、病因 特应性个体(atopic individual)对致敏原刺激,产生变态反应病变,变应原有三种来源方式 吸入:花粉、尘埃、动物羽毛、真菌、粉尘 食入:生熟食物,奶,虾,蛋,海鲜,豆,肉,药物 接触:化妆品,肥皂,油漆,胶水,酒精碘酒,氨水,升汞 二、发病机制：变应原 查找过敏原查找过敏原,避开避开 机体 产生IgE 附于介质细胞表面(肥大,嗜硷细胞)脱敏疗法脱敏疗法,产生特异性产生特异性IgGIgG 变应原再次攻击 变应原与IgE桥连 介质细
3、胞脱颗粒 胆碱能神经兴奋 释放介质 刺激感觉神经末梢 (组织胺,5-羟色胺,速激肽P物质)释放乙酰胆碱 鼻痒,喷嚏 血管扩张,通透性增加,血浆 腺体分泌增多 渗出,嗜酸细胞浸润 粘膜水肿,分泌物增多 出现嗜酸细胞 WHO ARIAWHO ARIA(alliergic rhinitis impact on asthma)分类法（分类法（2001）间歇性 持续性 症状发生天数 症状发生天数 4天/周或病程4天/周和病程4周 轻度 中重度（下列一项或多项）睡眠正常 睡眠不正常 日常活动、体育和娱乐正常 日常活动、体育和娱乐受影响 工作和学习正常 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状 ARIA 200
4、8ARIA 2008 对大量的治疗方式进行评估，关于药物治疗：对大量的治疗方式进行评估，关于药物治疗：鼻用糖皮质激素是中鼻用糖皮质激素是中-重度重度ARAR患者的一线疗法患者的一线疗法 H1H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于白三烯受体拮抗剂对于ARAR伴哮喘患者是非常重要的药物伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法 EP3OS 2005年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉意见书（European Position Paper on Rhinosinusi
5、tis and Nasal Polyps）对CRS作了更加详细的定义。从循证医学佐证出台一系列推荐临床用药。尽管并没有得到全世界公认，但对AR、CRS和FESS及围手术期提出的推荐性用药 无疑是经得起循证医学考验的参考资料 CP3OS 2008.9.2224南昌全国慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议将讨论通过 三、症状：鼻痒、喷嚏、清涕、鼻闭、嗅觉下降 四、诊断：1.病史 家族,职业,接触,环境,食物,季节,症状;常伴有过敏性哮喘(allergic asthma)2.检查 鼻粘膜水肿,苍白,以下甲为著,收缩良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸细胞增多,粘膜息变或鼻息肉形成.3.应与血管舒缩性鼻炎、神经反
6、射性鼻炎(与过敏无关)、急性鼻炎（感冒体征）相鉴别（下表）急性鼻炎 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 病因 病毒 有过敏原 无特殊性(精神内泌理化)发病时间 无规律,渐起 季节,常年 常年性 全身症状 较明显 无 无 局部检查 鼻甲大,充血 鼻甲肿,苍白鼻甲肿,苍白 持续时间 一周左右 不定 发作突然,消失亦快 鼻细胞学 炎性细胞多 嗜酸细胞多 肥大细胞多 检查 五、治疗 特异性治疗 查找过敏原：自查、皮试、避开 脱敏疗法：低浓度脱敏 使机体产生IgG抗体（封闭抗体）阻止介质表面的IgE与变应原结合，阻止细胞脱颗粒释放介质的过程 组织脱敏法：1/10万0.1ml皮下注射,qd,逐渐增量,使产生耐药性
7、 非特异性治疗 糖皮质激素：伯克纳（丙酸倍氯米松）辅舒良（丙酸氟替卡松）雷诺考特（布地奈德）、内舒拿（糠酸莫米松）抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、盐酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、开瑞坦、开瑞能 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬 减充血药：易致扩血管后作用，引起药物性鼻炎 抗胆碱药：减少分泌物，对鼻痒喷嚏无效 其它：降低鼻黏膜敏感性 冷冻、激光、微波、射频、手术 翼管神经或筛前神经切断术 变应性鼻炎不治之症 变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（19971997海口）海口）常年性变应性鼻炎诊断标准 记分条件：1.常年发病 2.喷嚏（3）清涕鼻黏膜肿 3
8、.发病累积6月/年，半小时/日 4.病程1年 记分标准 病源、病史、典型症状体征 各1分，共3分 变应原皮试，1种（+）或以上 各2分，共4分 IgE抗体 或变应原鼻激发试验 鼻分泌物涂片：嗜酸和/或刮片肥大 得1分 得分：68分 确诊 35分 可疑 02分 可能不是 疗效评定 症状分级 计分 喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒 （一次连续个数）（日擤鼻次数）1分 39 4 偶有 间断 2分 1014 59 介于两者间 蚁走，可忍 3分 15 10 全天口呼吸 蚁走，难忍 体征分级 全部紧靠无缝隙、息肉或息变 3分 下甲紧靠鼻底小缝隙 2分 下甲肿、鼻中隔中鼻甲可见 1分 疗效评定 治疗前总分-治疗后总分
9、 100100 治疗前总分 结果判断 51 显效，5021 有效，20 无效（2）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed）P.87 鼻衄是一种病症,可出现于任何年龄、季节和时间，量多少根据不同出血部位和血管 筛前动脉筛前动脉 筛后动脉筛后动脉 上唇动脉上唇动脉 Little area 鼻腭动脉鼻腭动脉 腭大动脉腭大动脉 Kiesselbach plexus 蝶腭蝶腭动脉动脉 颌内颌内动脉动脉 鼻中隔易出血区血管丰富、表浅、粘膜菲薄鼻中隔易出血区血管丰富、表浅、粘膜菲薄 在下鼻道后方接近鼻咽处有表面扩张的静脉丛称吴氏在下鼻道后方接近鼻咽处有表面扩张的静脉丛称吴氏静脉丛（静脉丛（Woodr
10、uffWoodruffs plexuss plexus）相当于筛后动脉鼻中隔相当于筛后动脉鼻中隔支位置，老年人鼻出血部位常在此处支位置，老年人鼻出血部位常在此处 病 因 局部 外伤：外伤、挖鼻、喷嚏、擤鼻、异物、术后 鼻粘膜炎症，干燥，糜烂 鼻中隔病变 肿瘤：鼻咽纤维瘤、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻咽癌 全身：凡引起动静脉压增高、出凝血障碍、血管张力改变和全身病变均可致鼻衄 急性传染病：流感、麻疹、伤寒、传染性肝炎 心血管病：高血压、动脉硬化 血液病：血友病、血小板少、白血病、再障 维生素缺乏：VC、VK、VP或钙缺乏 肝脾肾慢性病、风湿热、肝硬化、尿毒症 月经期、妊娠3个月、毛细血管脆性增加、子宫内膜移
11、位 中毒：汞、砷、磷等化学物质、有害气体刺激，腐蚀 气压变化：登山、潜水、高空飞行 治疗 1.镇定情绪,消除紧张 2.止血方法 简易止血法:捏鼻翼、冰敷、自填1%麻黄素或0.1%付肾棉片，明胶海绵，5%鱼肝油酸钠、BC胶 烧灼法:30%硝酸银或三氯醋酸、冷冻、激光、微波 鼻腔填塞法:前/后鼻孔凡士林填塞、水囊、气囊 翼腭管注射法,软硬腭交界处两侧自腭大孔经翼腭管注奴夫卡因入翼腭窝,封闭上颌动脉的蝶腭动脉 动脉结扎术:筛前筛后动脉/上颌动脉或颈外动脉结扎术 鼻中隔粘膜下分离或矫正术 全身镇静、止血、VC、补液、输血(3）鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）P.45 病因 外鼻
12、突出于面部，易遭受撞击、跌碰，外伤机会多。鼻骨上窄厚下宽薄，易出现下部骨折。小儿易出现柳枝性骨折 成年人易出现大块骨片脱位 老年人易出现粉碎性骨折 外伤常伴有鼻中隔损伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂 症状 1.外鼻组织肿胀，皮下瘀血 2.外鼻畸形，有骨摩擦音，伴皮下气肿，鼻背下塌，触痛 3.鼻出血，鼻中隔血肿，继发感染，导致脓肿 4.鼻中隔脱位，鼻闭，软骨下缘偏离中线 诊断 根据病史，症状，诊断不难，鼻骨侧位片可帮助诊断骨折部位 治疗 瘀血处理：24H冷敷，以后热敷。皮肤破损清创缝合，注射TAT 1500 骨折处理：手法复位 鼻中隔血脓肿处理：切开引流，填塞压迫，控制感染 How beautifulHow beautiful！environmental and cultural atmosphereenvironmental and cultural atmosphere 复习题：6.试述变应性鼻炎的发病机制？7.变应性鼻炎的鉴别诊断？8.引起鼻衄的局部与全身病因？9.试述常用的鼻衄处理措施和方法？Thank you very much for your attention!BodenseeBodensee（Lake of ConstanceLake of Constance）Alps mountainrangeAlps mountainrange
