1、癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 病例分享病例分享 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 肿瘤科肿瘤科 王峰王峰 病例介绍病例介绍 患者韩患者韩某某，女，女，6767岁；岁；2014.2.12 2014.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2 2月余，发月余，发现肺部占位半月余”为主诉来我院；现肺部占位半月余”为主诉来我院；半年前无明显诱因出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日半年前无明显诱因出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日常生活，疼痛未评分。常生活，疼痛未评分。诊断意见：诊断意见：1.左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。2.左侧胸腔
2、积液，胸膜肥厚，转移待排。左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。4.上腹部上腹部SCT平扫未见异常。平扫未见异常。入院检查入院检查2 2月月1313日日 CTCT 病理诊断病理诊断：（左肺）癌，结合形态及免疫组化符合粘液表皮样癌。：（左肺）癌，结合形态及免疫组化符合粘液表皮样癌。免疫组化：免疫组化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(个别细胞个别细胞+)，P40(个别细胞个别细胞+)，Ki-67(20+)。入院检查入院检查2 2月月1919日日 肺组织病理学肺组织病理学 2月月13日日 彩超
3、提示：左锁骨上窝淋巴结肿大彩超提示：左锁骨上窝淋巴结肿大 2月月20日日 全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变 2月月22日日 MRI示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘 2月月27日日 彩超提示：左侧胸腔积液（微量）彩超提示：左侧胸腔积液（微量）入院检查入院检查 病例介绍病例介绍 诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨 上淋巴结转移（上淋巴结转移（T4N3M1aT4N3M1a 期）期）疼痛诊断：慢性中重度胸痛疼痛诊断：慢性中重度胸痛 阿片药物未耐受阿片药物未耐受 化疗方案
4、：培美曲塞化疗方案：培美曲塞+卡铂（卡铂（2 2月月2323日）日）疼痛患者规范化处理流程疼痛患者规范化处理流程 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛诊断疼痛诊断 疼痛处理疼痛处理 动态评估动态评估 出院随访出院随访 疼痛患者规范化处理流程疼痛患者规范化处理流程 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛诊断疼痛诊断 疼痛处理疼痛处理 动态评估动态评估 出院随访出院随访 入院后入院后8小时内责任护士筛查患者有无疼痛小时内责任护士筛查患者有无疼痛，并进行初步评估（常规、量化）；疼痛，并进行初步评估（常规、量化）；疼痛-全面评估，无痛全面评估，无痛-后续随访筛查；后续随访筛查；疼
5、痛筛查：存在癌痛疼痛筛查：存在癌痛 初步疼痛评估（初步疼痛评估（NRSNRS评分）：评分）：癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估 癌痛量化评估：量癌痛量化评估：量化评估疼痛程度化评估疼痛程度 注注1 1：采用疼痛评估量表：采用疼痛评估量表 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)注注2 2：患者自我评估为主：患者自我评估为主 注注3 3：每天最严重、最轻及疼痛时间点：每天最严重、最轻及疼痛时间点 疼痛患者规范化处理流程疼痛患者规范化处理流程 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛诊断疼痛诊断 疼
6、痛处理疼痛处理 动态评估动态评估 出院随访出院随访 1、入院、入院24h内医师内医师or护士以患者主诉为主；了护士以患者主诉为主；了解解疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史，肝肾功能，心理精神，家庭及社会支持，既往，肝肾功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等；等；2 2、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案。治疗方案。个体化治疗个体化治疗方案是癌痛治疗的方案是癌痛治疗
7、的关键关键 正确评估疼痛正确评估疼痛是是快速控制疼痛快速控制疼痛的关键的关键 全面评估是癌痛治疗的必备前提 注意问题注意问题 相信患者的相信患者的主诉主诉 疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主病人自我评估为主 12“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛性质：疼痛性质：刺痛、放射痛 疼痛时间：疼痛时间：持续性 疼痛部位：疼痛部位：全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛治疗史：疼痛治疗史：1、院外不规律服用“去疼片”，疼痛控制不佳 2、疼痛无规范评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意 疼痛患者规范化处理流程疼痛患者规
8、范化处理流程 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛诊断疼痛诊断 疼痛处理疼痛处理 动态评估动态评估 出院随访出院随访 病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病；瘤疾病；病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛 特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征 疼痛诊断：混合性疼痛疼痛诊断：混合性疼痛 疼痛患者规范化处理流程疼痛患者规范化处理流程 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛诊断疼痛诊断 疼痛处理疼痛处理 动态评估动态评估 出院随访出院随访 1、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质动态评估癌痛，包括
9、疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应；痛治疗不良反应；2、动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要；为重要；3、居家癌痛患者定期随访是实现动态评居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础；估的基础；诊疗计划诊疗计划 1、肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食；2、完善必要辅助检查，了解主要脏器功能；3、对症支持治疗，择期化疗；4、控制疼痛，提高生活质量。疼痛治疗疼痛治疗 2月月12日日 患者患者17:00时时NRS评分评分7分，给予盐酸吗啡针分，给予盐酸吗啡针10mg，17:30时时NRS评分评分2分；晚上
10、分；晚上23:30，疼痛加重，疼痛加重，NRS评分评分8分，分，给予盐酸吗啡给予盐酸吗啡针针10mg，24:00时时NRS评分评分2分；分；疼痛治疗疼痛治疗 日期日期 8:00服药服药 奥施康奥施康定剂量定剂量 爆发痛情况爆发痛情况 2月月13日日 7分分 20mg q12h 11:00时，时，NRS评分评分5分，给予盐酸吗啡片分，给予盐酸吗啡片10mg，1h后，后，NRS评分评分2分；分；下午下午4:00出现疼痛并逐渐加重，出现疼痛并逐渐加重，部位及性质同前，部位及性质同前，NRS 5分，给予盐酸吗啡片分，给予盐酸吗啡片10mg，1h后后NRS 1分；分；晚上晚上11:00时，时，NRS 6
11、分，给予盐酸吗啡片分，给予盐酸吗啡片10mg，1h后，后，NRS评分评分2分；分；第二天凌晨第二天凌晨3:00时时出现疼痛并逐渐加重，出现疼痛并逐渐加重，NRS评分评分5分，分，给予盐酸吗啡片给予盐酸吗啡片10mg，1h后，后，NRS评分评分2分；分；患者有轻微便秘，加用患者有轻微便秘，加用麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应；副反应；关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。疼痛治疗疼痛治疗 日期日期 8:00服药服药 奥施康定奥施康定剂量剂量 爆发痛情况爆发痛情况 2月月14日日 5分分 40m
12、g q12h 11:00时，时，NRS评分评分2分；分；下午下午5:00出现疼痛并逐渐加重，出现疼痛并逐渐加重，部位及性质同前，部位及性质同前，NRS 5分，给予盐酸吗啡片分，给予盐酸吗啡片20mg，1h后后NRS 1分；分；晚上晚上11:00时，时，NRS 2分；分；第二天凌晨第二天凌晨4:00时时出现疼痛并逐渐加重，出现疼痛并逐渐加重，NRS评评分分5分，分，给予盐酸吗啡片给予盐酸吗啡片20mg，1h后，后，NRS评分评分1分；分；2月月15日日 5分分 60mg q12h 11:00时，时，NRS评分评分2分；分；晚上晚上11:00时，时，NRS评分评分1分；分；患者有轻微便秘，继续加用
13、患者有轻微便秘，继续加用麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应；呕吐副反应；关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。爆发痛的处理剂量 处理爆发痛的处理爆发痛的短效阿片药物剂量为短效阿片药物剂量为24小时吗啡总剂量的小时吗啡总剂量的10%20%；给药给药1h后再评估疗效和不良反应，做出相应处理。后再评估疗效和不良反应，做出相应处理。20102010成人癌痛指南成人癌痛指南(中国版中国版)提出：提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳
14、定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。爆发痛的分类及处理爆发痛的分类及处理 剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发 明确诱因的可事先给予短效阿片类药物 增加按时给药阿片剂量 调整按时阿片类药物剂量 奥施康定血药浓度 奥施康定 最佳剂量示意图 参考：1、Data on File(
15、I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书 中毒浓度 有效浓度 有效治疗窗 不良反应 疼痛 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量 参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书 有效浓度 患者服用奥施康定患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（小时（血药浓度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS评评分分 3分）分）,建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加10
16、0%。中毒浓度 使用奥施康定使用奥施康定 出现爆发痛的处理（出现爆发痛的处理（1 1）有效治疗窗 有效治疗窗 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量 使用奥施康定使用奥施康定 出现爆发痛的处理（出现爆发痛的处理（2 2）参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书 有效浓度 例如：患者服用奥施康定例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS评分评分 3分）分）,但是止痛效果不足以维持但是止痛效果不足以维持12个小时，建议按需给于阿片类药物（如吗啡注射液、吗啡即释片），个小时，建议按需给于阿片类药物（如吗啡注射液、吗啡即释片），下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。中毒浓度 奥施康定奥施康定 规范滴定流程规范滴定流程 疼痛存在疼痛存在 全面疼痛评估全面疼痛评估 NRS 4NRS 4-6 6分分 NRS 7NRS 7-1010分分 NRS 1NRS 1-3 3分分 参考文献：参考文献：NCCN成人
