1、评估糖尿病足危险性方法的共识评估糖尿病足危险性方法的共识 1.重要性?2.“足趾和血流”评估法的价值?3.如何快速评估危险性?已有哪些改变?4.如何快速评估一个伤口?讨论内容讨论内容 与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么问题问题?伤口感染:入院最常见的原因 感染:溃疡比=0.56 双脱氧氟尿苷:$18.9B/截肢:$11.7B 五分之一患者需要下肢截肢 Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.JAMA 2005;293(2):217-28.Rogers LC,Lavery LA,Armstrong DG.JAPMA 2008;9
2、8(2):153-55.Russo CA et al.AHRQ 2006:1-8.Trautner C et al.Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34.Lavery LA,Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38.Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71.Bruno G et al.Diabetes Care2003;26(8):2353-58.0102030405060708080 70 60 50 40 30 20 10 0 09182736
3、36 27 18 9 0 前瞻性研究前瞻性研究:糖尿病足部感染糖尿病足部感染 1666 名患者随访 274 个月 247 名患者出现溃疡;151(9%)1 出现足部感染 99%之前曾受伤;20%出现骨髓炎 88%截肢的易感因素 入院治疗的危险性:55x 截肢的危险性:154x 独立显著性危险度(RR):变量 危险度 p 值 95%CI 创伤至骨骼的深度 6.7 0.001 2.3-19.9 创伤持续时间 30 days 4.7 0.004 1.6-13.4 再发性足部创伤 2.4 0.006 1.3-4.5 外伤性创伤 2.4 0.02 1.1-5.0 外周血管疾病 1.9 0.04 1.0-
4、3.6 Lavery LA et al.Clin Infect Dis 2007;44:562-63.IDSA 分类方法分类方法 Lavery LA et al.Clin Infect Dis 2007;44:562-63.0255075100No InfectionMildModerateSevere入院治疗 截肢 无感染 轻度 中度 重度 0 25 50 75 100 5年相对死亡率年相对死亡率 Armstrong DG et al.Int Wound J 2007;286-87.American Cancer Society;2000.National Cancer Institute
5、(http:/seer.cancer.gov);2007.Moulik PK et al.Diabetes Care 2003;26(2):491-94.Golumb BA et al.Circulation 2006;114:688-99.Faglia E et al.Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90.Office for National Statistics,UK;2006.Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.JAMA 2005;293(2):217-28.8181845474855648697020406080100100 8
6、0 60 40 20 0 8 18 18 45 47 48 55 64 86 97 每每30 分钟分钟 有一条腿由于地雷而丢掉有一条腿由于地雷而丢掉.伤痛的竞争 Bharara M et al.Int Wound J 2009;6(1):2-3.每每30 秒钟秒钟 有一条腿由于糖尿病而丢有一条腿由于糖尿病而丢掉掉.Canavan RJ et al.Diabetes Care 2008;31(3):459-63.减少截肢的方法减少截肢的方法 DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢率的比较 7.7x 增加风险 46x 增加截肢风险 0100200300400500600第一年 第
7、五年 600 500 400 300 200 0 100 DM Non-DM 减少截肢的方法减少截肢的方法 Eskelinen 2001 Meltzer 2002 Birke 2003 Eskelinen 2004 Van Houtum 2004 Lavery 2005 Tesic 2006 Canavan 2008 Krishan 2008 Larsson 2008 Larsson 1995 Ebskov 1996 Humphrey 1996 Schraer 1997 Rith-Najarian 1998 Morris 1998 Holstein 2000 Mayfield 2000 Pat
8、out 2000 Calle-Pascual 2001 内科药物 外科学 ID PT 假肢 护理/ET 糖尿病 足 “趾”血管“血流”足趾与血流足趾与血流 一个有效预防截肢的方法一个有效预防截肢的方法 血液动力学与糖尿病足溃疡治愈的可能性血液动力学与糖尿病足溃疡治愈的可能性 如果足趾压如果足趾压 15 倍 与其他病例-对照研究一致 神经评估的价值 易于确认的强危险因素 生物震感阈测量器 Semmes-Weinstein 单丝 10克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝 10 克 SWMF 检查 “是-否”检查方法 每只脚检查10个部位 Armstrong DG et al.Arch
9、Intern Med 1998;158:289-92.10 Gram Semmes-Weinstein Monofilament Armstrong DG et al.Am Fam Phys 1998;57:1325-32.10个部位 使用是-否检查方法 4 次或更多次无知觉=LOPS 10 克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝:Lavery LA,Armstrong DG.DFSG Conference,Chalkidiki,Greece,2005.生物震感阈测量器 VPT 检查 检查拇趾末端 电压从基础单位逐渐增加，直至患者可感到震动。使用三次读数（测量电压值）的均值确定 VP
10、T Armstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.是否存在可引起高压力点的畸形?三个问题三个问题 足部溃疡和损伤的机制 低压力 持续暴露 高压力 三个暴露 中等压力 重复暴露 是否曾经有溃疡或截肢史?三个问题三个问题 以足危险性分类的溃疡累计危险性以足危险性分类的溃疡累计危险性*p 0.05 溃疡危险性分类溃疡危险性分类 OR(95%CI)足危险性分类 0 n/a 足危险性分类 1 1.7(0.7-4.3)足危险性分类 2 12.1*(5.2-28.3)足危险性分类 3 36.4(16.1-82.3)Armstrong DG et al.
11、Arch Intern Med 1998;158:289-92.分类系统的演化 三个问题三个问题 糖尿病足危险性分类对预后的预测糖尿病足危险性分类对预后的预测 Lavery LA,Peters EJG,Armstrong DG.Int Wound J 2008;5(3):425-33.畸形 神经病变 峰值压力升高 胼胝 外周血管疾病 鞋 穿透性外伤 重复评分差距 0 5 10 15 20 25 Lavery LA et al.Diabetes Care 2008;31:154-56.N=1666 溃疡溃疡 截肢截肢 住院治疗住院治疗 1.无基础疾病 2.0%0 0 2.PN 4.5%0 1.0
12、%3.PN+畸形 3.0%0.7%1.8%5.溃疡史 31.7%2.2%8.2%6.截肢史 32.2%21.0%50%4.外周血管病变(PAD)13.8%3.7%15.9%糖尿病足危险性分类对预后的预测糖尿病足危险性分类对预后的预测 足危险性分类足危险性分类2.0的溃疡累积危险度的溃疡累积危险度 危险性组危险性组 0 无神经病变，无 PVD 危险性组危险性组 1 神经病变神经病变+/-畸形畸形 危险性组危险性组 2 PVD+/-神经病变神经病变 危险性组危险性组 3 病理史病理史 Armstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.鞋袜的危险性
13、分类鞋袜的危险性分类 危险性组 0 OTC 2/Shear Rx/Shear http:/DiabeticFootO Risk Cat 3 Risk Cat1 Risk Cat 2 OTC 1 鞋垫 鞋 Rx with/without sole mods 舒适度/运动性能 再发相关因素再发相关因素:局部问题局部问题 Yavuz M et al.Diabetes Care 2007;30(10):2643-45.Peters EJG,Armstrong DG,Lavery LA.Diabetes Care 2007;30(8):2077-79.http:/DiabeticFootO 皮肤温度是否
14、可预测溃疡皮肤温度是否可预测溃疡?Armstrong DG et al.Phys Ther 1997;77(2):169-75.Armstrong DG et al.Am J Med 2007;120:1042-46.http:/DiabeticFootO 个人真皮温度测量个人真皮温度测量:RCT 再发溃疡预后再发溃疡预后 溃疡是否可以治愈?三个问题三个问题 糖尿病足创伤的分类糖尿病足创伤的分类 感染与局部缺血感染与局部缺血 感染和局部缺血都是截肢的独立危险因素 Reiber GE et al.Ann Intern Med 1992;117(2):97-105.Mayfield JA et a
15、l.Diabetes Care 1996;19(7):704-09.伤口深度伤口深度 深度伤口增加骨髓炎的危险性 Grayson ML et al.JAMA 1995;273(9)721-23.Birke JA et al.Lepr Rev 1992;63(4):365-74.分类系统的目的分类系统的目的 为了评估危险性 为了寻找一种合理治疗为基础的思维过程 为了预测预后 为了提供一种通用语言进行描述 临床关注临床关注 目前认为的关键危险因素是并不一致的 德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统 4 个等级(深度)4 期(疾病相关)Armstrong DG et al.
16、Diabetes Care 1998;21(5):855-59.4个等级个等级(深度深度)0级:溃疡前或皮肤溃疡 (完整上皮形成)1级:整个皮肤层 2级:腱和/或腱膜 3级:骨 Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.疾病的疾病的4期期 A:非缺血性清洁伤口 B:感染 C:缺血 D:感染&缺血 Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.1 2 3 4 A 未形成溃疡后损伤 表面，不包括肌腱,腱膜或骨 穿透至肌腱或腱膜 穿透至骨 B 感染 感染 感染 感染 C 缺血 缺血 缺血 缺血 D 感染与缺血 感染与缺血 感染与缺血 感染与缺血 德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统 Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.关于伤口分类的三个临床问题关于伤口分类的三个临床问题 有多深?是否感染?是否缺血? Blog: 更多信息“有一些事实对我们来说是那么的接近而明显，只需要睁开眼睛就可以看到
