1、 内科护理学内科护理学 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 第九讲第九讲 主讲教师：马主讲教师：马 莉莉 LOGO 一一 概概 述述 上消化道出血上消化道出血(upper(upper gastrointestinalgastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。LOGO 上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。
2、LOGO(一)胃肠道疾病 (二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 (三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病 (四)全身性疾病 二二 病病 因因 LOGO（一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪但不一定有呕血。2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推
3、进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。三三 临床表现（临床表现（1 1）LOGO(二)失血性周围循环衰竭 1 出血量超过1 000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现 2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机 体 代 偿 作 用 而 正 常 甚 至 一 时 偏 高 收 缩 压 降 至 80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭 3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音
4、低钝、心律不齐 三三 临床表现（临床表现（2 2）LOGO(三)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过385，可持续35天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。三三 临床表现（临床表现（3 3）LOGO (四)氮质血症 原因：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少 特点：血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 48h达到高峰，一般不超过143mmolL(40mgdl)，34天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3 4天，无明显
5、脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。三三 临床表现（临床表现（4 4）LOGO(五)血象 出血早期血象检查无变化，经34h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血。白细胞计数在出血后2 5h升高，可达(10 20)109L，血止后2 3天恢复正常。三三 临床表现（临床表现（5 5）LOGO 1实验室检查 2内镜检查 3.X线钡剂检查 4.其他 四四 实验室及其他检查实验室及其他检查 LOGO 1呕血与黑粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者 2黑粪需与服用某些药物，如骨炭、铁
6、或铋剂，及进食禽血 3呕血与咯血的鉴别 4有的病人先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑粪，如不能排除上消北道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪 5确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂；部分病人是因消化性溃疡或其他病变所致出血 五五 诊诊 断断 要要 点点 LOGO (一)补充血容量 立即配血，用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90100gL肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。六六 治治 疗疗 要要 点点 LOGO 六六 治治 疗疗 要要 点点 (二)止血
7、措施 1药物止血治疗 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血。抑制胃酸分泌药 如西咪替丁、雷尼替丁、或质子泵阻滞剂奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血。血管加压素 生长抑素 LOGO 2三腔或四腔气囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3.内镜直视下止血。常用的方法有：(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。(2)注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂。(3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血。(三)手术治疗 六六 治疗要点治疗要点 LO
8、GO 护护 理理 LOGO 1.病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量性质 （2）病因评估 七七 护理评估护理评估 LOGO 体液不足 与上消化道出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 与创伤、窒息、误吸 八八 常用护理诊断常用护理诊断 LOGO 九九 护护 理理 目目 标标 病人无继续出血征象 活动耐力增加 病人呼吸道通畅，无窒息、误吸、食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤 LOGO 1.休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧，避免误吸 保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入 十十 护护 理理 措措 施施 LOGO
9、 2.饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 3.严密观察病情变化 1）出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml 出现黑粪表明出血量在5070ml以上 一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数如每日排 便一次，粪便色泽约在
10、3天后恢复正常 胃内积血量达250 300ml时可引起呕血 一次出血量如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克 十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 2）周围循环衰竭的临床表现 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。改变体位测量心率和血压 十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 3)观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。4
11、 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高。5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 4）出血性休克的观察 大出血时根据病情一般每30min至lh测量生命体征1次必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。有休克时留置导尿管测每小时尿量应保持尿量30mlh 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞
12、计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 4.治疗护理 立即配血，建立静脉通道。输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 5.三(四)腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用。协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插
13、管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内。先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(67kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(53kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接o5kg沙袋，经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以34天为限，继续出血者可适当延长。十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 6 6.心理护理心理护理 十十 护护 理理 措措 施施 LOGO 7.健康指导 饮食指导 生活指导 疾病知识指导 指导识别出血征象和应急 十 护 理 措 施 LOGO
