1、显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识 摘要 随着显微血管减压术(MVD)在我国的广泛开展,围手术期神经电生理监测技术也不断 发展。为进一步提高我国 MVD 围手术期监测的规范性,特发布本专家共识。本共识从适应证、刺激 和记录方法、术中评估和预警、影响因素及临床应用推荐 5 个方面提出了建议,并对 MVD 术中神经电 生理监测方案的选择及记录要求提出了推荐性意见,供正在开展或准备开展术中监测的医师参考。一、概述 显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)实施过程中,颅神经存在损伤风险。术中神 经系统监护(intraoperative neuromon
2、itoring)又称术 中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring)能够在麻醉状态下,根据运动和感觉传 导系统电生理信号的改变、脑皮质生物电的变化及 脑部血液灌注的情况,客观有效地评估患者的神经 功能状态。在手术过程中早期监测到可逆的神经功 能紊乱,根据预警信息及时采取有效措施,可防止永 久性神经损伤的发生。此外,神经电生理技术也越 来越多地运用于神经系统损伤的术前诊断支持、术 中监测及术后疗效评估。在 MVD 术中,神经电生理监测有助于提高手术治疗的有效率和安全性。目前 MVD 围手术期常用的神经电生理监测技 术包括脑干听觉诱发
3、电位(brainstem acoustic evoked potential,BAEP)、脑干三叉诱发电位(brainstem trigeminal evoked potential,BTEP)、躯体感觉诱发电 位(somatosensory evoked potential,SSEP)、肌 电 图、异常肌反应(abnormal muscle response,AMR)、ZL反应(ZL response,ZLR)等。二、BAEP 听力减退是 MVD 的常见并发症之一13。其 原因包括机械损伤(压迫、撕裂、剪切、牵拉)、缺血 性损伤(内听动脉痉挛4)及热损伤(电凝热灼 伤56)。术中 BAEP
4、可以为手术团队提供早期预 警,及时提醒术者调整操作使神经组织恢复功能并 避免进一步损伤7。BAEP 头皮记录电极根据脑电图国际 1020 系 统进行放臵,通常以头顶电极(Cz)为阳极,耳垂或 耳屏前(Ai、Ac)为阴极。通常可以记录到 5 7 个波 峰向上的波形,用罗马数字进行标记8。由于I、III、V波较为稳定,常用于术中监测。每个峰的潜伏 期为刺激开始到波峰的时间,单位为 ms。这些波形 分别与脑干听觉通路上的特定解剖部位相对应:I波对应耳蜗神经远端,II波对应耳蜗核和耳蜗神 经近端,III波对应上橄榄核,IV波对应外侧丘系,V波对应中脑下丘,VI波对应内侧膝状体,VII波对应 听觉皮质。
5、除了反映听觉通路的传导,BAEP 还可 以提供脑干功能的相关信息。虽然对通过头皮记录 的BAEP 的起源和确切机制仍然存在争议,无法仅 根据 BAEP 的变化精确定位到特定结构,但有临床 证据表明,BAEP 是手术操作引起听觉通路改变和 功能障碍的高度灵敏的指标,其波形变化可以作为 传导通路功能变化的直接证据。因此,BAEP 仍然 是耳蜗神经监测的重要手段。BAEP (一)适应证 三叉神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走 神经、副神经、舌下神经MVD5,7,9。BAEP (二)刺激和记录方法 1.刺激强度:术中监测通常选用宽带交替性咔 嗒音。刺激强度可根据个人术前听阈及手术室记录 环境综合
6、决定。使用足够刺激强度来获取诱发电位 的最大波幅,通常采用的刺激强度为 60 70 dB 正 常听力级(normal hearing level,nHL);若术前存在 听力下降,则需要增强为 90 100 dB nHL。对侧耳 使用 30 35 dB nHL 的空白音干扰以消除骨传导的 交叉反应。BAEP 2.刺激频率:在记录环境允许的情况下,尽量选 择较高的刺激频率。通常为 20 50 Hz,且不采用10 Hz 的倍数以避免干扰。如果得到的 BAEP 波幅 较低或难以记录,可以降低刺激频率。手术全程选 择相同的频率进行刺激。为了消除手术室电噪声,通常将信号叠加数百次以获得稳定可靠的波形。3.
7、记录电极和带通:根据脑电图国际 1020 系 统进行摆放。标准摆放部位中,通道 1 为头顶电极 到同侧耳垂或乳突(CzAi/Mi),通道 2 为头顶电极 到对侧耳垂或乳突(CzAc/Mc)。还可以选择通道3 即患侧耳垂或乳突到对侧耳垂或乳突(AiAc 或MiMc),以及通道 4 即头顶电极到非头部电极(Cz Nc)如头顶电极到颈椎(CzCv2)。由于 BAEP 的潜 伏期很短且波幅较小,时间单位设臵为 ms(扫描时 间为 1015 ms),灵敏度为 0 10 2 V/格。系统 带通设臵,低通滤波为 10 100 Hz,高通滤波为 1 5003 000 Hz。BAEP (三)术中评估及预警 术中
8、监测时,采用自身对照的方式比较术前基线和术中波形。麻醉诱导和体位摆放完毕后,首先 取得包含明确和稳定波形的基线数据,并在整个手 术过程中使用相同的刺激参数进行记录。BAEP 监测指标包括I波、III波和V波的潜伏 期和波幅,还可以监测I III峰间潜伏期、I V峰 间潜伏期、IIIV峰间潜伏期及V/I波幅比10。目前尚无统一、绝对的正常波形数据标准和报 警标准。预测术后是否会发生听力减退不能仅依赖 单个数值,而应根据多项指标综合判断11。其中,进行性的潜伏期延长和(或)波幅降低被认为具有 重要临床意义,任何10%的潜伏期延长或50%的 波幅变化应积极查找原因。同时,需考虑全身情况 如脑脊液循环
9、变化的影响12。BAEP 在预测术后 听力减退方面灵敏度较高,但特异度相对较低13。BAEP (四)影响因素 1.麻醉:BAEP 通常不容易受到全身麻醉药的影 响,麻醉药引起的潜伏期短暂延长并不具有临床 意义。2.体温:体温降低可引起潜伏期和峰间潜伏期 的明显延长,且该变化随体温降低幅度的增加而加大14。此外,BAEP 容易受到手术室内各种电器设备 的干扰。BAEP (五)临床应用推荐 1.在脑干相关手术中,BAEP 的记录有助于评估 总体脑干功能(3 级证据,C 类推荐)。2.在大脑后循环有可能受损的手术中,BAEP 的 记录有助于评估总体脑干功能(3 级证据,C 类 推荐)。3.在桥小脑角
10、手术及面神经、前庭蜗神经相关 的手术中,BAEP 的记录有助于评估前庭蜗神经功 能(3 级证据,C 类推荐)。4.MVD 术中V波消失是术后听力减退的特定 指标,其预测灵敏度较高(3 级证据,C 类推荐)。5.术中 BAEP 出现V波波幅下降50%且恢复 差,强烈提示术后听力减退(3 级证据,C 类推荐)。三、自发肌电图和触发肌电图 自发肌电图用于记录自发性的肌肉活动,用于 术中神经监测时,它能够在运动神经发生不可逆的 损害之前,识别手术引起的干扰及运动神经去极化。触发肌电图通过直接电刺激运动神经或神经根,在 相应的肌肉上记录到复合肌肉动作电位,主要用于 从肿瘤、纤维及脂肪组织中识别特定的颅神
11、经或神 经根,以判断和保护颅神经及神经根结构与功能的 完整性。自发肌电图和触发肌电图 (一)适应证 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神 经、舌下神经 MVD。自发肌电图和触发肌电图(二)刺激和记录 1.刺激部位:自发肌电图不需要进行刺激,触发 肌电图需要通过使用双极或单极手持式探头直接电 刺激神经干。2.刺激强度和频率:通常使用波宽为0 1 0 2 ms的方波进行脉冲刺激,频率 1 3 Hz,共 4 8 次。刺激强度从 0 逐渐增加至能够记录到肌电图,通常为 1 3 mA,最大不超过 10 mA。3.记录电极和带通:将记录电极放臵于可能受 累神经支配的肌肉(表 1)。通常使用成对的针电
12、 极。常用的滤波带通为:低频 2 30 Hz,最高不超过50 Hz;高频 10 30 kHz,通常不低于 3 kHz。用于连 续肌电记录的扫描速度通常设定为 200 ms/格,用 于记录触发性肌电图潜伏期时为 2 5 ms/格。灵敏 度为 50200 V/格。自发肌电图和触发肌电图 (三)术中评估及预警 在 MVD 术中建议同时使用自发肌电图和触发肌电图进行监测。自发肌电图的连续记录可用于提 供早期预警。1.自发肌电图:通常情况下,神经未受到刺激时 自发肌电图应保持平直或静默。当手术操作可能导 致运动神经损伤时,自发肌电图会发生改变,因此,MVD 术中应进行神经功能的连续监测。对运动神 经的手
13、术操作可能导致运动神经元轴突去极化,并 激活运动单位相对应的肌肉。此时记录到的运动单 位动作电位可表现为各种形态,术中可根据其特征来解释并预测手术操作可能引起的结果,也可以通过将肌电信号转化为音频信号来捕捉并判断异常监测结果。自发肌电图的连续记录可对神经接受的机械牵拉或热刺激进行早期预警。通常情况下,运动单位动作电位连续出现高频通常与神经受刺激有关,偶尔出现单个运动单位动作电位且与手术操作无明显相关则无需特别关注。但在极端情况下,简单的神经操作即使未诱发肌电活动也可能引起神经损伤1516。自发肌电图和触发肌电图 2.触发肌电图:触发肌电图通过复合肌肉动作 电位表示,为数个肌纤维中产生的动作电位
14、总和。在手术过程中,对面神经、舌咽神经和迷走神经支配 肌肉进行肌电图监测可以防止术后发生面部麻痹、发音困难、吞咽困难等1719;以上症状多与术中神 经受到烧灼、牵拉或切断等有关20。术中可以通过 肌电图波形和潜伏期确定其起源。刺激三叉神经诱 发的复合肌肉动作电位 s 潜伏期通常10%,或 皮层电位波幅降低50%4041。当出现达到预警标 准的变化时必须高度关注,当再次确认后给予报警。预警并采取干预措施时应综合考虑以下因素:(1)诱发电位的易变性;(2)麻醉药的使用;(3)术前是 否存在神经损伤;(4)诱发电位出现变化的速度;(5)出现变化时所进行的手术操作。上肢 SSEP (四)麻醉要求 麻醉
15、药对 SSEP 可产生多种影响,如降低波幅、延长潜伏期,且不同药物影响程度差异很大。大部 分常用的麻醉药对 SSEP 的影响是剂量相关的,麻 醉时应该根据实际使用的麻醉药来分析其对监测结 果的影响。1.吸入麻醉药:卤族类吸入麻醉药(如氟醚、安 氟醚、氟烷、异氟醚、七氟醚)是最常用的麻醉药,可 降低 SSEP 波幅并且延长潜伏期,影响程度与剂量 相关4243;其对皮层影响最大,其次为皮层下、脊髓、外周。必要时可以选择低剂量使用(0 5 最低肺泡 有效浓度)。2.一氧化亚氮(N2 O):单独使用 N2 O 或联合卤 族类吸入麻醉药或阿片类麻醉药,可降低皮层 SSEP波幅并延长潜伏期。在同等麻醉深度
16、下,N2 O 对皮 层 SSEP 的影响最大39。进行皮层 SSEP 监测时,应避免使用 N2 O。上肢 SSEP 3.静脉麻醉药:通常情况下静脉麻醉药对 SSEP的影响较轻,完全静脉麻醉是术中监测的最佳麻醉 选择。常用的静脉麻醉药包括镇痛药(阿片类药物 或氯胺酮)和镇静药(巴比妥类、苯二氮、依托咪 酯、丙泊酚或氟哌利多)。阿片类药物通常会轻度降低皮层 SSEP 波幅并 延长潜伏期,对皮层下和外周电位影响轻微。由于 阿片类药物对监测的影响小于吸入麻醉,因此术中SSEP 监测时往往选用阿片类药物进行麻醉。氯胺酮能够增加皮层 SSEP 波幅,对皮质下和 外周电位几乎无影响44;通常作为完全静脉麻醉的 药物之一用于 SSEP 监测中,但其半衰期长,术后可 产生幻觉等不良反应。单独使用麻醉诱导剂量(0 2 mg/kg)的苯二氮 类或咪达唑仑,对皮层、皮层下和外周 SSEP 均影 响轻微。间断给予或持续静脉输注咪达唑仑(50 90 gkg-1 h-1)可以增加术中遗忘作用,改善氯 胺酮产生的幻觉,有利于术中 SSEP 监测42。依托咪酯可能会增加皮层 SSEP 波幅,但对于 皮层下和外周 SEE
