1、PICC发生异常情况和并发症发生异常情况和并发症 的原因及对策的原因及对策 敖惠萍 前言 PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成功率高、安全、有效的中心静脉置管方式，但也需要高度重视存在的问题及并发症，只有将异常情况和并发症原因综合考虑，加强预防，不断改进PICC护理技术，才能使之普及应用，更好地发展。PICC的适应症 需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大面积烧伤、老年、肿瘤病人等口。需行全胃肠外营养(TPN)的病人，肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。PICC的适应症 长期输液或家庭病床的病人。需监测中心静脉压的病人。危重病人 需反复输血、血制品或采血的病人 连续
2、麻醉用药及大手术的病人。输液泵或压力输液。肾透析的病人 PICC的禁忌症 已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。患有严重出血性疾病的病人 血管顺应性差的病人。患有上腔静脉综合征的病人。乳癌术后患侧手臂。病人身体条件不能承受插管操作者：已知或怀疑病人对塑料制品过敏者 局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者(凝血障碍，免疫抑制者慎用)异常情况和并发症异常情况和并发症 置管时 维护时 拔管时 国外的 一、置管的异常情况一、置管的异常情况 穿刺非一次成功或失败穿刺非一次成功或失败 送管困难送管困难 导丝拔出困难导丝拔出困难 导管异位导管异位 穿刺处渗血、血肿、渗液穿刺处渗
3、血、血肿、渗液 机械性静脉炎机械性静脉炎 穿刺侧手指肿胀穿刺侧手指肿胀 穿刺非一次成功或失败穿刺非一次成功或失败 心理状态 技术水平 操作环境 外界干扰 血管选择 原因原因 穿刺非一次成功或失败穿刺非一次成功或失败 操作前的宣教 ET的支持 技术的改进 环境的改善 血管的评估 对策对策 送管困难送管困难 表现表现 原因原因 血管选择 体位影响 情绪紧张 血管痉挛 血管畸形 送管有阻力 导管弯曲 送管困难送管困难 对策对策 血管的选择 调整体位 润滑导管导丝 辅助热敷 贵要静脉 置管时机 0.9%氯化钠 新发病患者 导丝拔出困难导丝拔出困难 拔导丝时有阻力感 导丝不易拔出 原因和对策 不强行拔导
4、丝 调整患者体位 润滑导管 导管异位导管异位 导管末端应位于上腔静脉的中下13、上腔静脉与右心房交汇处上3 cm4 cm，下腔静脉膈肌以上部分。不能进入右心房或右心室。导管异位：当PICC导管不位于上腔静脉时。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，发生率12.5 导管异位导管异位 未到位 异位于颈内静脉 异位于心脏 测量太短 测量过长 偏头不到位 分支较多的头静脉 测量不准确 导管内回血 导管内回血 上肢酸胀感沉重 滴数慢 胸闷心前区不适 心律失常和房颤 椎体旁积液 右心房附壁血栓 颈部不适感 右侧头痛 送管困难又无其他静脉可选 穿刺处渗血、血肿、渗液穿刺处渗血、血肿、渗液 于置
5、管后24 h出现穿刺点局部渗血、小血肿，还可因穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。可能与：护士操作时局部反复穿刺 穿刺点局部压迫时间不够 患者穿刺部位过度活动 机械性静脉炎机械性静脉炎 是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后4872小时，发生率为2.6一9.7 机械性静脉炎机械性静脉炎 原因 导管刺激 血管痉挛 患者紧张 机械损伤 手臂伸缩 损伤血管内膜 滑石粉没冲干净 脱碘不彻底 不均匀送管 血流量 剧烈运动 穿刺次数 血管管径 机械性静脉炎机械性静脉炎 对策(1)选择组织生物相容性好的、细口径的硅胶类的材料。(2)由具有PICC置管资质的护士进行，操作动作要轻柔、送管速度
6、均匀，不宜过快。(3)穿刺时应选择合适的静脉，应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺。(4)操作时严格执行无菌技术，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染。机械性静脉炎机械性静脉炎 对策(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3 d置管。(6)置管后即予化疗患者喜辽妥软膏外涂穿刺点上方至肩部可有效预防静脉炎的发生。(7)发生沿静脉走向出现的疼痛，嘱患者抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状，在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷、红外线理疗 穿刺侧手指肿胀穿刺侧手指肿胀 本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿刺侧手指肿胀提示局部血液循环障碍，静脉回流不畅 穿刺当天限制置管手
7、臂部位的活动是引起手指肿胀的主要原因 护士健康教育不到位，患者高度紧张，没有按要求进行穿刺侧手的活动及活动不够 二、维护的异常情况及并发症二、维护的异常情况及并发症 穿刺点出血穿刺点出血 导管脱出导管脱出 导管堵塞导管堵塞 皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变 渗出液渗出液 感染感染 静脉血栓静脉血栓 并发乳糜液并发乳糜液 上肢功能障碍上肢功能障碍 穿刺点出血穿刺点出血 原因 机械刺激 化疗药物刺激和输注时间 病人凝血功能 操作熟练程度 按压不够 肢体活动 针头较粗 血管内皮细胞增生 增加了毛细血管通透 组织(损伤)的修复 凝血功能 障碍 成纤维细胞 肌成纤维细胞 穿刺点出血穿刺点出血 对策 加强宣教
8、 提高穿刺技术 选择穿刺时机 加压包扎 单纯性加压包扎单纯性加压包扎 自粘性绷带自粘性绷带 明胶海绵明胶海绵 碘仿纱条碘仿纱条 云南白药云南白药 丝袜和纱布加压丝袜和纱布加压 导管脱出导管脱出 导管脱出发生率在5一31 原因：固定不妥、肢体活动过度 外力的牵拉 导管脱出导管脱出 对策 妥善固定 加强宣教 正规撕膜 导管堵塞导管堵塞 导管堵塞，发生率可达7，导管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷贴松脱 药物性堵塞 疾病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或输注血制品后未彻底冲管；血液在导管腔内形成血凝块或血栓所致 导管堵塞原因 机械性 非血栓性 血栓性 导管堵塞导管堵塞 受阻程度 完全性导管阻塞
9、 部分性导管阻塞 有血块或纤维凝块 药物沉淀 导管错位 导管扭结或破裂 肿瘤或赘生物等 导管尖端形成的纤维鞘 导管堵塞导管堵塞 对策 导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，解除扭曲和打折。使用三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能。使用正压接头封管 特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管。导管堵塞导管堵塞 对策 对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25 uml肝素液1520ml封管。当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入肝素液或尿激酶，夹管20win进行溶栓，导管堵
10、塞导管堵塞 对策 不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。在连续输液情况下，至少每12小时进行1次09氯化钠溶液冲管。皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变 患者皮肤对固定导管的材料过敏 表现：穿刺点周围被贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状 皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变 对策：严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺点为中心，由内向外用O5碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。看情况换药2次/周，换药时发现异常及时处理，叮嘱患者宜清淡饮食，忌辛辣、刺激及易引起过敏的食物 渗出液渗出液 疾
11、病因素 淋巴渗出 局部感染 皮肤过敏 纤维蛋白鞘形成 导管破裂 原因原因 感感 染染 感染类型 局部感染 隧道感染 导管相关的 血流感染 感感 染染 局部感染：是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内 原因：是患者全身营养状况差；抵抗力低下；导管护理不当或放置时间过长 局部感染局部感染 对策：严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。密切观察穿刺点及全身症状 导管相关血行感染导管相关血行感染 是长期深静脉置管的重要并发症，是PIC
12、C穿刺术后最严重的并发症 美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.31 000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12一25 。导管相关血行感染导管相关血行感染 感染相关影响因素感染相关影响因素 药物因素药物因素 患者因素患者因素 导管因素导管因素 操作因素操作因素 护理因素护理因素 导管相关血行感染导管相关血行感染 药物因素 细菌的良好培养基 污染的药液的输注 不被机体的免疫系统完全清除 输液种类多和 微粒污染液体 导管相关血行感染导管相关血行感染 患者因素 患者体质弱 其他部位感染体内 免疫力 导管相关血行感染导管相关血行感染 导管因素 PICC导管在插入血管2448 h后便有疏
13、松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖，而免受机体防御功能和抗生素的作用。导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。导管相关血行感染导管相关血行感染 导管因素 柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或聚乙烯类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为20，后者为70。多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导管感染率83，多腔导管感染率达373。导管相关血行感染导管相关血行感染 操作因素 血管选择对815例留置PICC患者
14、不同穿刺部位感染率比较:头静脉为11.1，肘正中静脉为9.77，贵要静脉为7.63。穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。导管相关血行感染导管相关血行感染 操作因素 PICC插管为侵入性操作，如果无菌操作不规范，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。穿刺过程中由于操作者技术不熟练，反复穿刺加重了血管壁的损伤。危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会 导管相关血行感染导管相关血行感染 护理因素 肝素帽和“可来福”接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时
15、消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。50以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，中心静脉导管感染也十分严重。导管相关血行感染导管相关血行感染 护理因素 敷料的选择置管穿刺点是感染细菌重要来源之一，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键。用贴膜保护穿刺点和导管越来越普遍。研究证明，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率(57)，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率与使用无菌纱布(46)相仿。但贴膜的质量必须可靠 导管相关血行感染导管相关血行感染 护理因素 沉积在导管中的纤维蛋白性
16、血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。导管相关血行感染导管相关血行感染 护理因素 PICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动导管随活动牵拉进出体外可以增加导管感染的发生率。有关静脉稳定装置的研究结果显示，使用胶带固定静脉炎发生率3.6，使用固定装置静脉炎发生率0.7，减少了导管感染的风险。静脉血栓静脉血栓 静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在l一4。静脉血栓静脉血栓 静脉壁损伤 血流缓慢 血液 高凝状态 深静脉血栓形成的三大要素 静脉血栓静脉血栓 导管栓塞的好发部位 导管腔内 导管尖端 导管外表面 导管进入血管处 静脉血栓静脉血栓 导管栓塞的类型 纤维尾 附壁血栓 纤维鞘 静脉血栓静脉血栓 表现：病人可无任何症状及体征，也可为同侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。静脉血栓静脉血栓 原因 血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素
