1、肺癌分期肺癌分期 纵隔淋巴转移的纵隔淋巴转移的CTCT展示展示 （根据根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）区域淋巴结分类标准）刘甫庚刘甫庚 卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科 北京大学第五临床医学院北京大学第五临床医学院 一、背景材料一、背景材料 在过去的在过去的10年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准 ATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准（一）、（一）、AJCC分类法分类法 1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋按照胸部淋巴引流将淋巴结
2、分为巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置组，并绘制了淋巴结群位置图。图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。AJCC分类法分类法 上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组 2、上气管旁组 3、血管前气管后组 4、下气管旁组 5、主动脉窗组 6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）AJCC分类法分类法 下纵隔区包括：下纵隔区包括：7、隆突下组 8、食管旁组 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组 11、叶间组 12、肺叶组 13、肺段组 （二）、二）、ATS分类法分类法 1983年，年，ATS在
3、在AJCC分类法的分类法的基础上作了改进，提出新的胸内基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即淋巴结分类法，即ATS标准标准。ATS法与法与AJCC法的主要不同点法的主要不同点 1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组支气管周围组 2、增加锁骨上组、增加锁骨上组 3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 5、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内组总称为肺内淋巴结组淋巴结组 （三）、三
4、）、1996 JACC-UICC标准的诞生标准的诞生 长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国年，获得国际际TNM分期委员会正式确认，成为国际分期委员会正式确认，成为国际权威标准权威标准。1996年新标准年新标准由于使用了由于使用了CT上较明
5、显的解上较明显的解剖结构作为分剖结构作为分界标记，界标记，因而因而在横断面的在横断面的CT图像上淋巴结图像上淋巴结的定位更为容的定位更为容易和准确易和准确。本文的目的：本文的目的：使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准新标准 重点：重点：如何将新标准应用于肺癌的螺旋如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价评价 二、二、1996 JACC-UICC 胸部淋巴结分组标准胸部淋巴结分组标准（一）（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结 1 最上纵隔 2上气管旁 3 血管前和气管后 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动
6、脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结 7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带 N1淋巴结淋巴结 10 肺门 11 叶间 12 叶 13 段 14 亚段 上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动组）和主动脉淋巴结（第脉淋巴结（第5-6组）组）属属N2淋巴结淋巴结 第第10-14组属组属N1淋巴结淋巴结 以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为N1淋巴结、淋巴结、N2淋淋巴结的分界巴结的分界 （二）、（二）、1996标准淋巴结分组示意图标准淋巴结
7、分组示意图 判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用用，在在CT图象上可根据假定的图象上可根据假定的6条解剖上的条解剖上的水平线水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的淋巴结图中的14个区中个区中。1,左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘右中叶支气管开口上缘。（三）、（三）、1996 JACC-UICC
8、分组标准分组标准 判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 第第1线以上为线以上为1区区，第第1、2线之间气管旁为线之间气管旁为2区区，血管前血管前、气管后为气管后为3区；区；第第2、3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R区；第区；第2、4线间之中线左侧为线间之中线左侧为4L区；区；第第5线以下至中叶开口处之隆突下为线以下至中叶开口处之隆突下为7区；区；第第6线以下为线以下为8区区。判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 第第2线下方升主动脉、主动脉弓或线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为无名动脉前、外侧者为6区；区；在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、区、靠内侧
9、者属靠内侧者属L4区；区；其余各区根据各别的解剖也很容易其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。辨别。第第1组组 最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结 淋巴结位于左头淋巴结位于左头臂静脉上缘水平臂静脉上缘水平线上方线上方（左图线左图线1），即位于左无即位于左无名静脉向上名静脉向上、向向左行走跨越气管左行走跨越气管前方的中线处该前方的中线处该静脉上缘水平以静脉上缘水平以上上 第第2组组 上气管旁组淋上气管旁组淋巴结巴结 淋巴结位于主淋巴结位于主动脉弓动脉弓（线线2）上缘水平线以上缘水平线以上上，前述线前述线1以下以下，即线即线1和线和线2之间之间。第第3组组 血管前（血管前（3A）气气管后（管后（3P）组组
10、 位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结 第第4组组 下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结 右侧：位于线右侧：位于线2与线与线3（右上叶支气管上右上叶支气管上缘和右主支气管相缘和右主支气管相交处水平线之间交处水平线之间，气管中线的右侧气管中线的右侧 左侧：位于线左侧：位于线1与线与线3（左上叶支气管上左上叶支气管上缘和左主支气管相缘和左主支气管相交水平线交水平线），气管气管中线之左侧中线之左侧 第第5组组 主动脉弓下淋主动脉弓下淋巴结（主肺动巴结（主肺动脉窗淋巴结）脉窗淋巴结）淋巴结位于动淋巴结位于动脉韧带脉韧带、主动主动脉和左肺动脉脉和左肺动脉的外侧的外侧，左肺左肺动脉第一分支动脉第一分支的近侧的近
11、侧，并位并位于胸膜反折点于胸膜反折点以内以内。第第6组组 主动脉弓旁淋巴主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、结（升主动脉、膈神经）膈神经）淋巴结位于线淋巴结位于线1以以下下，升主动脉升主动脉、主动脉弓及无名主动脉弓及无名动脉的前方或外动脉的前方或外侧侧。第第7组组 隆突下淋巴结隆突下淋巴结 淋巴结位于气淋巴结位于气管隆突下方管隆突下方，但和肺内的下但和肺内的下叶支气管和动叶支气管和动脉不相连脉不相连。第第8组组 食管旁淋巴结食管旁淋巴结 隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。第第9组组 肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结 淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。第第1
12、0组组 肺门淋巴结肺门淋巴结 指叶近端部淋巴指叶近端部淋巴结结，位于纵隔胸位于纵隔胸膜反摺外膜反摺外，右侧右侧还包括邻近中间还包括邻近中间段支气管的淋巴段支气管的淋巴结结。X线上线上，肺肺门和叶间淋巴结门和叶间淋巴结增大均可使肺门增大均可使肺门阴影增大阴影增大。第第11组组 叶间淋巴结叶间淋巴结 淋巴结位于叶支气管之间。第第12组组 叶淋巴结叶淋巴结 淋巴结邻近远侧叶支气管。淋巴结邻近远侧叶支气管。第第13组组 段淋巴结段淋巴结 淋巴结邻近段支气管。淋巴结邻近段支气管。第第14组组 亚段淋巴结亚段淋巴结 亚段支气管周围淋巴结亚段支气管周围淋巴结 淋巴瘤淋巴瘤:两侧内两侧内乳淋巴结肿大乳淋巴结肿
13、大 胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图 上述上述14区中的区中的1至至4区为上纵隔淋巴结，区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，区为主动脉淋巴结，7至至9区为下纵隔区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。10至至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于属于N1淋巴结淋巴结,胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图 10区为肺门淋巴结区为肺门淋巴结，11至至14区为肺内淋区为肺内淋巴结巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为当胸片上见到肺门增大时可能为10和和
14、11区淋巴结共同增大结果区淋巴结共同增大结果。除除1、7、8、9区外区外，其它各区都要分为其它各区都要分为右右（R）和左和左（L）侧侧，位于中线上的不位于中线上的不分侧别的淋巴结分侧别的淋巴结（如如3区区）则认为是与原则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结发肿瘤同侧的淋巴结。三、三、1996 AJCC-UICC胸内胸内淋巴结分组标准的淋巴结分组标准的CT实例实例 病例资料病例资料 女性，女性，75岁。岁。直肠癌全身直肠癌全身广泛转移广泛转移 左图为左图为CT扫扫描图像层面描图像层面示意图示意图 图中英文缩写图中英文缩写 Ao：主动脉主动脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apical p
15、ost.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)图中英文缩写图中英文缩写 LMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)LPA：左肺动脉左肺动脉(left
16、 pulmonary A)LSA：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L.subclavian A)LSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.PA：肺动脉肺动脉(pulmonary artery)PM：肺内转移瘤肺内转移瘤(pul.Metastasis)RBV：右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicV RCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)RIJV：右颈内静脉右颈内静脉(internal carotidV)RIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary V 图中英文缩写图中英文缩写 RMB：右主支气管 RMB-BI：中间段支气管 RPA：右肺动脉 RSIV：右上肋间静脉 RSPV：右上肺静脉 SPR：心包上隐窝 SVC：上腔静脉 T：气管 TG：甲状腺 临床应用中需注意：临床应用中需注意：1 3A和6区分界？2 3P和7区分界？3 4R和10R区分界？4 10L和5区分界？5 9和8区分界？6 8区的下界？7 位于气管正中线的淋巴界分区？8 胸内淋巴结肿大的标准？
