1、晚期血吸虫病上消化道出血晚期血吸虫病上消化道出血 临床路径临床路径 东至县血防站专科医院 徐 晖 一、晚期血吸虫病上消化道出血临床路径标准住院流程 (一）适用对象 第一诊断为晚期血吸虫病并上消化道出血。(二）诊断依据 根据血吸虫病诊断标准（WS261 2006)要求，符合晚期血吸虫病并发上消化道出血，符合临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）诊疗指南。1、有长期反复的疫水接触史或血吸虫病治疗史及出血史。2、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。3、症状和体征：食道静脉中度或重度曲张，脾肿大，呕血或黑便，腹水。4、实验室检查：血吸虫病原或
2、血清学诊断阳性，可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降，血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。5、特殊检查：胃镜检查食道胃底静脉中度或重度曲张，结合超声、CT结果明确。(三）治疗方案的选择依据 根据血吸虫病防治手册（中华人民共和国卫生部疾病控制司编，上海科学技术出版社），临床诊疗指南一外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）治疗方案。(四）路径一：非手术治疗 1、一般治疗：卧床休息，禁食，记24h出入量，必要时留置导尿管。及时补充血容量，纠正循环衰竭，加强心电监护。2、止血治疗(1)药物止血：a、一般选择垂体后叶素。垂体后叶素用于治疗食管胃
3、底静脉破裂出血(EGVB)有40年的历史，通过内脏峡血管收缩减少门脉血管流量并食管肌层收缩而达到止血。一般用垂体后叶素10u进加入葡萄糖2040ml，15分钟静注，以后每40分钟0.2u0.4u速度静滴24小时，未再出血则减量停药。如出血不止逐渐加大剂量至1u/分仍无效者,则应放弃之。b、加压素使用对大部分门静脉高压患者仍能保持肝脏血流灌注，甚至肝脏循环血流量减少70%时，亦无肝功能损害。高血压、冠心病、妊娠妇女应禁用。其不良反应与用药速度有关，主要表现在心血管方面，约25%因此终止治疗。近年来，血管加压素的衍生物特利加压素备受重视，它具有降门脉压持久的特点，与垂体后叶素相比，无明显血管副作用
4、，不仅可用于EGVB治疗，而且可预防复发性出血。据报道，特利加压素一次注射可维持10小时，止血有效率与气囊压迫或内镜硬化剂止血率相近，止血率为7080%。C、生长抑素及其衍生物，生长抑素具有选择性收缩内脏血管，使小动脉及毛细血管收缩，也可通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张，血管活性肠肽的释放，降低肝血流量、奇静脉血流量，从而降低门脉压力、肝静脉楔压、食管静脉曲张压力。生长抑素类药物治疗EGVB已获得肯定疗效。临床持续静滴生长抑素35天，止血率达60%80%。奥曲肽是人工合成的八肽长效生长抑素，作用机理与生长抑素相同，半衰期为12小时，而生长抑素的半衰期仅为13分钟，肝硬化时亦仅为1.24.8分钟
5、，故奥曲肽具有更强的激素抑制作用。奥曲肽(善得定)能减少门脉主干血流量25-87%,降低门脉压力12.5-16.7%,又可同时使内脏血管收缩及胃泌素和胃酸的分泌,适用于肝硬化门脉高压食管静脉曲张的出血。用法:首剂100g静脉缓慢注入，接着以25g/h静脉缓慢滴注。据报道，随机用奥曲肽与垂体后叶素对食管静脉曲张破裂出血病人作疗效与住院费用比较，奥曲肽疗效优于垂体后叶素，负作用发生率低，且住院时间短，输血较少，直接经济费用无明显差别异。（2）压迫止血：三腔二囊管。当药物止血无效时，采用三腔二囊管压迫止血，可收到立竿见影的效果，并为其他治疗赢得时间。压迫要求切实准确，牵引固定确切。冠心病、高血压及心
6、功能不全者慎用。三腔二囊管压迫是利用充气的胃底气囊和食管气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以阻断血液来源，从而达到止血的目的。操作前应检查气囊是否完好、形状是否规整。三腔二囊管使用方法 操作时将三腔二囊管涂以石蜡油，从鼻腔插入胃内，达65cm处，在能抽得胃内容物后，将胃气囊充气约200ml，夹住管口，轻轻向外拉出至有阻力感为止，用以压迫胃底部。多数病人仅用胃气囊压迫即可止血。少数病人需要同时压迫食管下端，将食管气囊充气100ml压迫。用500g沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架持续牵引。为防止黏膜被长时间压迫发生糜烂坏死，每隔12h应放气休息1-2h。经过一天的观察无出血征象，可先后将食管与胃气
7、囊气体放出，留置观察12-24h，无出血可取出。注意事项 （1）、插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊内注气，后向食管气囊注气。（2）、胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因。如胃囊充气不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心脏；甚至将胃囊拉至喉部，引起窒息。（3）、每12-24h放气一次，以改变局部胃黏膜的血液循环，减压后应定时抽取胃内容物观察是否有再出血。（4）、气囊压迫一般为3-4天，如继续出血可适当延长，出血停止12-24h后，再放气观察12-24h，如无出血可拔管。（5）、拔管时应尽量抽出两气囊内气体，先服石蜡油20-30ml，然后拔管。（3）内镜止血 1
8、、内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗 食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化剂注射治疗可紧急止血，消除静脉曲张，是减少再出血的有效方法，尤其在消除小的静脉曲张、防止静脉曲张再发方面有显著疗效。但有一些不良反应，常见的有胸骨后疼痛、发热，多在三天内缓解；严重者可出现吞咽困难、食管狭窄、溃疡等表现。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、纯乙醇、5%乙醇胺油酸盐等。王兆华等用不同的硬化剂及加用加压素治疗食管静脉曲张破裂出血患者573例，三组分别用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇及1%乙氧硬化醇加加压素治疗，结果显示三组均能有效止血。但加用加压素组注射部位出血、疼痛、发热发生率较其他两组低，而静脉曲
9、张减轻或消失率无显著差异。证实硬化剂加加压素可防止注射部位出血，但远期疗效无差别。2 、内镜下组织粘合剂注射治疗、内镜下组织粘合剂注射治疗 硬化剂对胃底静脉曲张出血疗效差,并有注射后早期出血情况，组织粘合剂N-J基-2-氰丙稀酸酯在静脉内与血液接触时即时聚合和硬化，能有效闭塞血管和控制EGVB。其对食管静脉曲张破裂出血止血率达100%，再出血率约6%，主要并发症有异位栓塞、食管狭窄等。近期认为其效果优于内镜下套扎术，初步止血率达96.2%，但再出血率仍高达40%，且与治疗相关的死亡率达4%。该法若使用不当可损坏胃镜，国内尚未广泛应用。3 、内镜下套扎疗法、内镜下套扎疗法（EVL）对静脉曲张自上
10、而下做皮圈套扎，每次结扎412处不等；再用此法一般间隔两周。EVL有尼龙线、单环、多环皮圈套扎三种方法，多环皮圈一次插镜可多点结扎，无需反复插镜。因此是目前选用最多的一种结扎方法。EVL操作简单，止血效果好，再出血率低，并发症少17.18。与药物和手术治疗相比再出血率、病死率明显降低18。因此，内镜下EVL作为内镜下硬化剂治疗的替代方法，已广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。但如有严重的胃底静脉曲张，则EVL应列为相对禁忌。EVL存在早期再出血的问题，关键是加强预防措施。尽管如此仍有结扎早期再发大出血、甚至死亡的报道。为克服EVL的缺陷，可采用EVL与硬化剂注射术（EVS）联合使用。杨玉龙等
11、报道，对960例EGVB患者分组分别采用EVL、EVS、EVL+EVS三种方法治疗后进行对比研究，结果发现EVL+EVS组止血成功率明显高于EVL组及EVS组，再出血率亦降低。4 、内镜下金属夹止血治疗内镜下金属夹止血治疗 近年来内镜下金属夹止血治疗食管胃底静脉破裂出血已获成功，其方法为对出血性曲张静脉双侧作钳夹结扎，操作的关键是将曲张静脉完全置入双侧叉夹中间。此法可迅速消除曲张静脉，且无明显并发症。金属夹止血与EVL相比，其疗效更高，而所须治疗次数却明显减少。（4）血管介入疗法血管介入疗法 血管介入疗法在EGVB的治疗上运用越来越广泛。主要有分流术、栓塞术、选择定位给药等。1 、经颈静脉肝内
12、门-体分流术（TIPS）TIPS是经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间搭桥，此法有明确的降低门脉压力和止血效果。其止血率超过90%，创伤小，对肝功能影响小，尤其适用于失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血经内科治疗无效的患者，一般在24小时内可控制出血。但其并发症较多，不应作为防止再出血的首选措施，而是作为药物和内镜止血无效的急救手段，或是肝移植前门脉高压出血的防治。其并不能改善高动力循环及肝功能，治疗的意义在于延长患者的存活期。2、栓塞疗法栓塞疗法 经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术：该法在日本被用于胃底静脉的治疗，运用并不广泛，国内报道较少。经皮经肝栓塞术：该法可切断食管
13、曲张静脉的血流，常在内科常规治疗无效时可考虑选用，亦可在择期手术前肝功能不佳及预防再出血时选用。其并发症有腹腔内出血、肝被膜下血肿、门静脉血栓形成等。胃冠状静脉栓塞（PTO）加部分性脾动脉栓塞（PSAE）术：PTO可改善肝功能，对预防肝性脑病有一定作用，但可增加门脉压力；而PSAE可在短期内缓解PTO术后门脉压力增高，既能急诊止血，又能延长再出血的时间及改善脾亢症状。是一种操作简单、安全、有效的新方法。有人用该法治疗了15例肝硬化门脉高压上消化道出血患者，术后2周血小板上升致接近正常，术后4周门静脉血流量明显减少，脾静脉流量占门静脉主干的血流量比率明显下降。15例无一例再出血，疗效满意，且费用
14、较低。3 、选择定位给药选择定位给药 采用选择性动脉介入定位给药的方法在肿瘤治疗中已广泛运用，近期该法在EGVB的治疗上亦取得了较好的疗效。通过选择性动脉介入定位给药，直接提高了相应血管内的药物浓度，充分发挥药理作用，增强局部效应，以达到用量小、止血快、疗效肯定的效果，并减少副反应。李军谦、杨扬用奥曲肽选择性肠系膜上动脉介入治疗33例食管静脉曲张破裂出血的患者，疗效显著，止血总有效率达97.0%，明显优于奥曲肽静脉滴注，而副反应相近。3、抗休克、预防感染、支持治疗、抑酸剂使用。（1）、抗休克治疗 大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应当先补充血容量，在着手准备输血时，立即静脉输入5%
15、-10%葡萄糖液，强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血，缺氧状态因此主张先输液，需加压输液，输血同时进行，当收缩压在6.67kPa(5OmmHg)以下时输液，输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67-12kPa(80-90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度，输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml对肝硬化成急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血，对于有心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多，过快引起的急性肺水肿，因此，必须要密切观察病人的一般状态及生命体征变化
16、。（2）、预防感染、支持治疗 抗生素的应用，主要抑制肠道内的有害细菌，减少肠道内有毒物质的生成及吸收。特别是肠道残留血液，以减少血氨的生成与吸收。一般用广谱抗生素，如头孢类抗生素的静脉应用，氨苄西林可用于肾脏有损害者。由于病人处于禁食状态，应给予相应的支持治疗，如补充相应的能量和水、电解质和支链氨基酸等。（3）、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+-K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。4、降门脉压治疗 使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收
