1、 肺炎和肺脓肿 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 第三第三节节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 第四第四节节 革革兰阴兰阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎 第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎 第七第七节节 肺肺脓肿脓肿 第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 第一节 肺炎概述 Pneumonia 肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多见。（）菌院内感染多见。厌氧菌肺脓肿、支扩
2、时易并发。2.病毒性肺炎 不易诊断。3.非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）5.真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎 分 类 二、按解剖分类 1.大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。分 类 三、患病环境分类 1.社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也
3、不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。分 类 返回目录返回目录 第二节 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal Pneumonia 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 概 述 肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型个血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病 病 因 肺炎球菌肺炎球菌气管、支气管气管、支气
4、管肺泡肺泡(大量繁殖大量繁殖)肺泡间小孔肺泡间小孔肺段肺叶实变肺段肺叶实变 全身抵抗力下降全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下呼吸道防御功能低下 发病机制 充血期（充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少天）：以浆液性渗出为主，少量量RBC、WBC、大量细菌、大量细菌 红色肝变期（红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出天）：纤维素渗出,RBC 灰色肝变期（灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，肺泡间彼此相连，WBC 消散期消散期(1周左右周左右):细菌清除，纤维素溶解细菌清除，纤维素溶解 病 理 大叶性肺炎：大叶性肺炎：肺叶充血，实变肺叶充血，实变 病 理 大叶
5、性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血肺泡间隔毛细血管扩张充血 一、症状一、症状 1.起病急，前驱症状起病急，前驱症状 2.寒战、高热寒战、高热 3.胸痛胸痛 4.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色痰呈铁锈色 5.气促，发绀气促，发绀 6.其他其他 胃肠道症状，重症：肠胀气胃肠道症状，重症：肠胀气 临床表现 二、体征二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征肺部体征 扣诊：浊音扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼
6、吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 4.发绀发绀 5.颈强颈强 6.严重感染：休克、严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状、神经精神症状 临床表现 当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症：病程延长病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。并发症 感染性休克感染性休克 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 中毒性脑病中毒性脑病 一、血常规一、血常规 WBC，中性粒细胞，中性粒细胞80%，核左移，核左
7、移，中毒颗粒中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色 三、血培养三、血培养 四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查 五、五、X线检查线检查 早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增深肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布 辅助检查 辅助检查 症状症状+体征体征+X线线 1.其他病原体肺炎其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.干酪性肺炎干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎 5.其他其他 诊断和鉴别诊断（一）抗生素（一
8、）抗生素 首选：青霉素首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：疗程：14天，或热退后天，或热退后3天天 （二）支持疗法（二）支持疗法 （三）对症治疗（三）对症治疗（四）并发症处理（四）并发症处理 治 疗 感染性休克的治疗：感染性休克的治疗：1.补充血容量补充血容量 2.血管活性药物血管活性药物 3.控制感染控制感染 联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程大剂量、早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全 治 疗 返回目录返回目
9、录 第三节 葡萄球菌肺炎 Staphylococcal Pneumonia 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者陷者 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸 特 点 葡萄球菌葡萄球菌 革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病 因 化脓、坏死的倾向大化脓、坏死的
10、倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿易形成肺气囊肿 病 理 临床表现 起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。严重者可出现周围循环衰竭。胸部X线检查 炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平片状阴
11、影可伴有空洞及液平 24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多理多 胸部X线及CT检查 治 疗 青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-2000万万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素头孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素感染用万古霉素12g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素利福平、磷霉素、红霉素 返回目录返回目录 第四节 革兰阴性杆菌肺炎 是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部
12、炎症急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 院内获得性肺炎的主要致病菌院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶产生超广谱酶 特 点 最常见的为肺炎克雷白杆菌最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌又称肺炎杆菌 革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染吸入口咽部带菌分泌物感染 病 因 病 理 病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间
13、裂下坠。坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺泡壁破坏和纤维组织增生 肺组织坏死、空洞、脓肿形成肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血铁锈色痰、痰带血、咯血 绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音肺部啰音 肺实变体征肺实变体征 临床表现 血白细胞和
14、中性粒细胞增多、核左移血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养痰培养 胸部胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠右上叶时，叶间裂呈弧形下坠 辅助检查 临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见见 细菌学检查是唯一的依据细菌学检查是唯一的依据 诊 断 治 疗 氨基糖苷类氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、
15、头孢西丁孢西丁 哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南 返回目录返回目录 第五节 军团菌肺炎 Legionaires Pneumnia 是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。性肺炎伴有小脓肿形成。特 点 军
16、团菌属于需氧革兰阴性军团菌属于需氧革兰阴性杆菌杆菌。嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 军团菌存在于水和土壤中军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、，可经供水系统、空空调或雾化吸入呼吸道感染调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄均可发生，但年老体弱各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。免疫功能低下者易患本病。病 因 症状 起病急起病急、疲乏无力、肌痛、头痛疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、畏寒、发热发热 咳嗽、咳痰偶见咯血，咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状 焦虑、焦虑、淡漠淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状、神志迟钝、谵妄等神经系统症状 临床表现 体征 急性热病容急性热病容、相对缓脉相对缓脉、肺部肺部啰啰音音、肺、肺实变体征实变体征 血液检查 血血WBC、S%、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿
