1、 第三节第三节 肝硬化肝硬化 陈逸飞，闻名海内外的华人陈逸飞，闻名海内外的华人画家。画家。20052005年死于肝硬化引年死于肝硬化引起的上消化道大出血起的上消化道大出血。傅彪，著名演员。傅彪，著名演员。20052005年死于原发性肝癌。年死于原发性肝癌。正常肝脏正常肝脏 肝硬化肝脏肝硬化肝脏 1.1.概概 念念 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病弥漫性肝病 由于各种病因长期或反复作用引起的广泛由于各种病因长期或反复作用引起的广泛肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死,肝细胞结节性再生，结缔肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化组织增生及纤维化，造成严重的肝脏
2、血液，造成严重的肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐循环障碍和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐变硬变形而发展成为肝硬化。变硬变形而发展成为肝硬化。一 概概 述述 酒精中毒酒精中毒.病病 因因 病毒性肝炎病毒性肝炎.药物和化学毒物药物和化学毒物 我国 最常见 国外 居多 1 2 3.其他因素其他因素.胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 4 5 6 1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎:乙型，丙肝最常见乙型，丙肝最常见 2.2.酒精中毒酒精中毒:每天摄入乙醇每天摄入乙醇80g80g达达1010年以年以 上上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化 饮酒的毫升数饮酒的毫升数0.7
3、9 0.79 酒精度数酒精度数=乙醇的克数乙醇的克数 3.药物和化学毒物药物和化学毒物 4.胆汁淤积胆汁淤积 胆汁淤积胆汁淤积 持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。损害肝细胞，导致肝硬化。5.循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎 肝长期淤血肝长期淤血 肝硬化肝硬化 肝细胞肝细胞缺氧、缺氧、坏死、结缔组织增生坏死、结缔组织增生 6.6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱 肝硬化起病隐匿肝硬化起病隐匿，发
4、展缓慢发展缓慢，可潜伏可潜伏3 35 5年甚年甚至至1010年以上年以上。1 1代偿期代偿期 2 2、失代偿期失代偿期 临床特征临床特征（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性早期症状较轻，缺乏特异性 症状：症状：疲乏无力、食欲减退为早期疲乏无力、食欲减退为早期主要表现，主要表现，恶心、厌油腻、腹胀、恶心、厌油腻、腹胀、腹泻，上腹隐痛，症状间歇出现腹泻，上腹隐痛，症状间歇出现 体征：体征：消瘦，肝、脾轻度肿大，消瘦，肝、脾轻度肿大，轻度压痛，表面光滑，质偏硬。轻度压痛，表面光滑，质偏硬。实验室检查：实验室检查：肝功肝功基本正常基本正常 2 2失代偿期主要表现失代偿期主要表
5、现 （1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 （2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 临床特征临床特征 肝功能减退肝功能减退（1）全身表现全身表现 可有不规则热，消瘦乏力、精可有不规则热，消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗神不振、皮肤干枯、面色晦暗无无 光泽（肝病面容）。光泽（肝病面容）。（2 2）消化道症状：消化道症状：食欲减退食欲减退、甚至厌食；、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐*；对脂肪；对脂肪和蛋白质耐受性差，和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻进油腻肉食易引起腹泻；患；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。者因腹水和胃
6、肠积气终日腹胀难受。原因：原因：门门V高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍消化吸收障碍 肠道菌群失调肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。黄疸黄疸 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 出出血血 贫贫血血 胃肠道紫癜胃肠道紫癜（3 3）出血倾向和贫血出血倾向和贫血 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进 失代偿 肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜 蜘蛛痣蜘蛛
7、痣 男性乳房发育男性乳房发育（4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 1）雌激素雌激素、雄激素和糖皮质激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退、乳房发育；男性性功能减退、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕；女性月经不调、闭经、不孕；部分病人可出现部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌 2 2）醛固酮和抗利尿激素）醛固酮和抗利尿激素 尿少、水肿，促进腹水形成尿少、水肿，促进腹水形成 失代偿 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 肝肝 掌掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 腹水腹水 失代偿（1）脾大：脾大：一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能亢进，能亢进，外周血白细胞、红细胞和
8、血小板均减少外周血白细胞、红细胞和血小板均减少 失代偿 2.2.门静脉高压症门静脉高压症 三大临床表现：脾大三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水、侧支循环建立与开放、腹水 2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。脉。痔静脉扩张痔静脉扩张：可扩张形成痔
9、核，破裂时引起可扩张形成痔核，破裂时引起便血。便血。2.2.门静脉高压症门静脉高压症 3 3）腹水）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人失代偿期病人75%75%以上有腹水。腹水时病人常以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。疝。蛙腹蛙腹 脐疝脐疝 腹水腹水 腹腹 水水 病病 人人（3 3）肝脏体征：）肝脏体征：早期早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期晚期
10、缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。叩击痛。身体状况身体状况 并发症并发症 1.1.上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 2.2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 7.7.肝肺综合征肝肺综合征 （1 1）上消化道出血）上消化道出血 最常见的并发症最常
11、见的并发症，常突然发生，常突然发生 原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 表现：呕血、黑便，出血性休克表现：呕血、黑便，出血性休克 或或诱发肝性脑病诱发肝性脑病 并发症 上消化道出血的原因上消化道出血的原因 食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 并发症（2 2）肝性脑病）肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症，晚期肝硬化最严重的并发症，最常见的死亡原因，最常见的死亡原因，表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱
12、，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。组织代谢障碍。常见诱因：常见诱因：上消化道出血、摄入过多含氮物质上消化道出血、摄入过多含氮物质、水电、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。解质紊乱及酸碱平衡失调等。并发症(3)感染感染 原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放 肺炎、胆道感染、肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎自发性腹膜炎 自发性腹膜炎自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 （4 4）肝肾
13、综合症）肝肾综合症 （功能性肾衰竭）（功能性肾衰竭）特征：少尿或无尿、低尿钠、特征：少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症 并发症 短期内肝迅速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛 腹水呈血性腹水呈血性 不明原因发热不明原因发热（5 5）原发性肝癌）原发性肝癌 考虑考虑（6 6）电解质、酸碱平衡紊乱）电解质、酸碱平衡紊乱 低钠低钠：摄入不足、利尿、放腹水摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发肝，可诱发肝性脑病性脑病 并发症（1 1）血常规：）血常
14、规：代偿期多正常，代偿期多正常，失代偿期有不同程失代偿期有不同程度贫血度贫血合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。进时白细胞和血小板计数减少。（2 2）肝功能：）肝功能：失代偿期失代偿期转氨酶增高转氨酶增高，清蛋白降低，清蛋白降低，球蛋白增高，球蛋白增高，清蛋白清蛋白/球蛋白降低或倒置球蛋白降低或倒置 （3 3）腹水检查）腹水检查:一般为一般为漏出液漏出液 （4 4）影像学检查）影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损 辅助检查辅助检查
15、5.内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗病因有重要意义，并可行内镜下治疗 6.腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态：可观察硬化的肝脏的大体形态 诊断诊断 治疗要点治疗要点 目前无特效治疗，应重视早诊断，针对目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗病因治疗。代偿期代偿期病人可服用病人可服用抗纤维化的药物抗纤维化的药物（如秋水仙碱）（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。及中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期失代偿期病人病人主要是对症治疗
16、主要是对症治疗、改善肝功能和防治、改善肝功能和防治并发症并发症 一般治疗一般治疗 休息和体位休息和体位:减轻病人能量消耗减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复有助于肝细胞修复 代偿期代偿期可参加轻体力工作可参加轻体力工作,减少活动量减少活动量 失代偿期失代偿期多卧床休息，尽量取多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝、肾血流量平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水大量腹水者取者取半卧位半卧位，使膈，使膈下降，有利于下降，有利于减轻呼吸困难减轻呼吸困难 一般治疗一般治疗 饮食饮食 原则原则 高热量、高蛋白、高维生素、易消高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整化饮食，随病情变化及时调整 蛋白质蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc 限制水钠限制水钠：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d 避免损伤曲张的静脉避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物
