1、 8D根本原因分析 5WHY与鱼骨图与鱼骨图 2023/2/22 一、一、8D8D使用工具简介使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用 脑力激荡、（头脑风暴）因果图因果图 （鱼骨图）（鱼骨图）柏拉图 时间线（甘特图）流程图 是/不是矩阵 Is/Is not 共性分析 5WHY5WHY 故障树分析 假设检验 回归分析 试验设计 决策矩阵 SPC 防错法 控制计划 Control plan 佩恩特图 能力矩阵 5W2H 直方图 趋势图 故障检测分类 FDC 相关分析 （散点图）风险评估 FMEA 7钻石法 样本大小 和功效 层别法 1、8D使
2、用工具简介 一、8D使用工具简介 二、二、5Why5Why分析方法培训分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用 5 1 1、5WHY5WHY分析法介绍分析法介绍 千万别忽视第一步 1.1 由来 5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问
3、到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后 问题表象问题表象 直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根
4、本原因 WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY 1.2 问题的冰山性 7 一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素 WHY 真因 WHY 真因 WHY 真因 WHY 真因 WHY 真因 现在 过去 察觉（异常点、变化点等）问题 紧急处理 一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动 N次因（远因）治本对策 （永久）1.3 5WHY分析法的要点 了解情况了解情况 抓住形势抓住形势 问题鉴别问题鉴
5、别 阐明问题阐明问题 原因点原因点（POC）原因原因 根源根源 问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看”问题 基本经由调查基本经由调查 5WHY 根本原因调查分析 原原 因因 调调 查查 为什么？为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区 原因原因 为什么？为什么？2 原因原因 为什么？为什么？3 原因原因 为什么？为什么？4 为什么？为什么？5 对策对策 流程标准化流程标准化/教训教训 评估对策成效 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.4 5WHY漏斗 5WHY分析法的运用 原因 原因
6、 直接原因 异常现象 真正 原因 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象 表面原因 十分接近真相的原因 真正原因 5WHY分析法的运用 真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.5 5WHY分析法的运用 10 找出问题发生的根源，彻底解决之找出问题
7、发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题 为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强易懂、易用、兼容性强 1.6 5WHY分析法的优点 11 2 2 使用“使用“5WHY”5WHY”注意事项注意事项 千万别忽视第一步 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。2.1 对问题的描述事实、全面、具体、确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊 眼
8、见为实,耳听为虚 现场现场 现物现物 现实现实 亲自到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解 现实情况。2.2 三个现场要素 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 里面乘了六个人 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步 2.3 注意层和层间的相关性素 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 2.3 找出每个原因的根源 C C C C C C C C C C C
9、C C C C 异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因 原因原因x 原因原因xx 原因原因xxx 根本原因根本原因 为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?C C (原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此”测试 2.4 推导的同时进行验证 原则：找到根本原因 五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么 5 5 2.5 不仅仅是5次 要天真一些要天真一些 要绝对的客观要绝对的客观 找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由 根据数据、事实
10、，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。2.5 5WHY总的指导方针 18 3“5WHY”3“5WHY”案例说明案例说明 千万别忽视第一步 问题：“今天上班迟到了10分钟”3.1 案例1：迟到 今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？起床比
11、平时晚了15分钟 为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着 为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒 为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡 3.1 案例1：迟到 对策:换个时间如何?换种饮料如何?3.1 案例1：迟到 21 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 22 1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐
12、蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 23 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损杰弗逊大厦至今完好无损。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 2
13、4 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光灯光拉上窗帘拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 25 5why的分析不是随意进行的，的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）因），如果脱离了这个方向，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑
14、2、为什么地面滑？-因为地面有水 3、为什么有水？-因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托 6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 26 上述分析错在何处？上述分析错在何处
15、？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。可控的（比如顾客的原因）。1.1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水 2.2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识 3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1 1、问到第二个、问到第二个W W时，可以采取纠正措
16、施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2 2、第一个至第四个、第一个至第四个W W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。绕道走。3 3、第五个、第五个W W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。A A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 27 次数次数 为什么为什么 原因原因 即时的解决方案即时的解决方案 1 1 换鞋区臭气醺天换鞋区臭气醺天 鞋子太臭鞋子太臭 把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，中，把臭气排走把臭气排走 2 2 为什么鞋子臭为什么鞋子臭 因为袜子和脚臭因为袜子和脚臭 宣传让员工勤换袜子、勤洗脚宣传让员工勤换袜子、勤洗脚 3 3 为什么袜子和脚臭为什么袜子和脚臭 员工夏天
