1、 第七章第七章 有机磷酸酯类中毒有机磷酸酯类中毒 及胆碱酯酶复活药及胆碱酯酶复活药 难逆性抗难逆性抗AChE药药 有机磷酸酯类有机磷酸酯类 杀虫剂杀虫剂 化学武器化学武器 南京医科大学药理教研室 汪红仪 2003年年11月月,在北京举行了在北京举行了“中国国家预防中国国家预防自杀计划”自杀计划”研讨会，吸引了大批中外精神卫生研讨会，吸引了大批中外精神卫生问题专家。问题专家。每年大约有每年大约有287万人自杀，至少有万人自杀，至少有200万万人自杀未遂人自杀未遂;农村自杀率是城市的农村自杀率是城市的3倍，尤以农倍，尤以农村年轻女性最高；农药是主要的自杀工具，大村年轻女性最高；农药是主要的自杀工具
2、，大部分是服用家中存放的农药自杀。部分是服用家中存放的农药自杀。限制农药限制农药的不恰当使用的不恰当使用，是国家是国家预防自杀计划的必要组预防自杀计划的必要组成部分。成部分。第一节第一节 难逆性抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类有机磷酸酯类 有机磷酸酯类与有机磷酸酯类与易逆性抗胆碱酯酶药相易逆性抗胆碱酯酶药相似，与似，与AchE AchE 结合结合更牢固，结果更牢固，结果使使AchE AchE 失去水解失去水解AchAch的能力的能力，导致，导致AchAch大量堆积大量堆积，引起一系列中毒症状引起一系列中毒症状 有机磷酸酯有机磷酸酯类分子中磷原子类分子中磷原子与胆碱与胆碱酯酶酯酶丝氨
3、酸的羟基以共价键牢固丝氨酸的羟基以共价键牢固结合结合，生成生成难以水解的难以水解的磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶。磷酰化磷酰化AchE AchE 随时间的推移，可生成随时间的推移，可生成更稳定的单烷氧基磷酰化更稳定的单烷氧基磷酰化AchEAchE，即即“老化老化”（中毒中毒2424-4848小时后难复活小时后难复活）。）。1.1.中毒机制中毒机制 2.2.中毒途径和体内过程中毒途径和体内过程 胃肠道胃肠道-非职业性非职业性 呼吸道呼吸道 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 3.3.急性中毒急性中毒 轻：以轻：以M M症状为主症状为主(50%(50%-70%)70%)根据中毒症状分根据中毒症状分 中：中：M M
4、、N N症状症状(30%(30%-50%)50%)重：除重：除M M、N N症状，症状，CNSCNS症状症状 (AchE30%)(AchE30%)职业性职业性（1 1）M M样症状（毒蕈碱样作用）样症状（毒蕈碱样作用）眼眼：瞳孔缩小：瞳孔缩小 腺体腺体：流涎、大汗淋漓，严重口吐白沫，气道堵塞。：流涎、大汗淋漓，严重口吐白沫，气道堵塞。平滑肌平滑肌：支气管痉挛：支气管痉挛 呼吸困难，呼吸困难，胃肠道（胃肠道（+）腹痛、腹泻。腹痛、腹泻。膀胱逼尿肌（膀胱逼尿肌（+）尿失禁尿失禁 心血管心血管：（：（-）心（）心（-）血管）血管 BPBP下降下降 （2 2）N N样症状样症状 所有交感、副交感神经节
5、的所有交感、副交感神经节的N N1 1受体、受体、运动终板的运动终板的N N2 2受体均被激动。受体均被激动。副交感激动表现副交感激动表现与与M M样作用一致；样作用一致；交感兴奋常表现交感兴奋常表现（+）心（）心（+）血管，）血管，BPBP升高升高 N N2 2受体兴奋表现受体兴奋表现肌肉震颤肌肉震颤 南京医科大学药理教研室 汪红仪（3 3）中枢症状）中枢症状 有机磷酸酯类可使脑内的有机磷酸酯类可使脑内的AchAch含量增含量增高而影响中枢神经，表现高而影响中枢神经，表现先兴奋（烦躁先兴奋（烦躁不安、谵语、抽搐）后抑制（昏迷）呼不安、谵语、抽搐）后抑制（昏迷）呼吸、循环衰竭。吸、循环衰竭。南
6、京医科大学药理教研室 汪红仪 南京医科大学药理教研室 汪红仪 4.4.急性中毒的急性中毒的解救原则解救原则（掌握）（掌握）（1 1）切断毒源）切断毒源,促毒物排出。促毒物排出。清洗皮肤清洗皮肤(温水、肥皂水）、温水、肥皂水）、洗胃（高锰洗胃（高锰酸钾、碳酸氢钠）、导泻酸钾、碳酸氢钠）、导泻 （硫酸镁）。（硫酸镁）。敌百敌百虫忌用碱性溶液洗胃。对硫磷忌用高锰酸钾洗虫忌用碱性溶液洗胃。对硫磷忌用高锰酸钾洗胃。胃。遇口服农药的中毒者，没有设备，先催吐遇口服农药的中毒者，没有设备，先催吐：鸭蛋清或硫酸铜；抵压咽部。：鸭蛋清或硫酸铜；抵压咽部。（2 2）使用解毒药）使用解毒药 对症：对症：M M症状症状
7、 须及早足量反复注射阿托品（须及早足量反复注射阿托品（达阿托品化）达阿托品化），对抗，对抗M M症状，消除呼吸道阻塞症状，消除呼吸道阻塞症状，消除部分中枢症状。（不能改善症状，消除部分中枢症状。（不能改善N N样症样症状）状）阿托品化阿托品化:口干、皮肤干燥口干、皮肤干燥 、面色潮红、散、面色潮红、散瞳、心率加快。瞳、心率加快。N N症状：需症状：需与胆碱酯酶复活药合用。与胆碱酯酶复活药合用。（3 3）对症治疗：吸氧、人工呼吸、）对症治疗：吸氧、人工呼吸、脱水剂、输液、用升压药、抗惊脱水剂、输液、用升压药、抗惊厥药。厥药。慢性中毒者，远离毒源环境，慢性中毒者，远离毒源环境，对症治疗，自行恢复。
8、对症治疗，自行恢复。2002年,广州市的一名妇女喷洒农药时不慎将农药溅在手上，毒液迅速通过皮肤进入内脏造成农药中毒，经过广州市第一人民医院10天的抢救，昨天上午，这名中毒者终于脱离了生命危险。据悉，在抢救过程中，市第一人民医院8天内给中毒者注射了11000多毫克抗毒药物阿托品，数量之大，在国内临床治疗史上十分少见。南京医科大学药理教研室 汪红仪 正常人注射100毫克阿托品就足可以致命，即使是医疗抢救，最多也不超过300毫克。农业部在194号公告中决定，在2000年对甲胺磷等5种高毒有机磷农药加强登记管理的基础上，再停止受理甲拌磷等11种高毒、剧毒农药新增登记申请；停止批准高毒、剧毒农药分装登记
9、；撤销部分高毒农药在部分作物上的登记。另外，农业部在199号公告中公布，国家明令禁止使用六六六、滴滴涕、毒杀芬、二溴氯丙烷、杀虫脒、二溴乙烷、除草醚、艾氏剂、狄氏剂、汞制剂、砷、铅类、敌枯双、氟乙酰胺、甘氟、毒鼠强、氟乙酸钠、毒鼠硅等18种农药。一类新药，2003年获国家技术发明奖二等奖 南京医科大学药理教研室 汪红仪 南京医科大学药理教研室 汪红仪 第二节第二节 胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药 (cholinesterase reactivator)cholinesterase reactivator)一类能使已被有机磷酸酯类抑制一类能使已被有机磷酸酯类抑制的的AchE AchE 恢复活性的药
10、物。常用的恢复活性的药物。常用的碘碘解磷定解磷定和和氯解磷定氯解磷定为为肟类化合物。肟类化合物。碘解磷定（碘解磷定（pralidoxime iodide,PAM）1.1.解毒机制解毒机制 （1 1）PAM+PAM+磷酰化磷酰化AchE AchE+AchE AchE+磷酰化磷酰化PAMPAM （2 2）PAM+PAM+有机磷酸酯类有机磷酸酯类 磷酰化磷酰化PAM PAM 掌掌 握握 解磷定解救有机磷酸酯类中毒的机制：解磷定解救有机磷酸酯类中毒的机制：1.1 1.1 复活复活AChEAChE 解磷定解磷定正电荷的季铵氮正电荷的季铵氮与磷酰化与磷酰化AChE的阴离子的阴离子 部位通过静电引力部位通过
11、静电引力结合结合，其肟基（，其肟基（NOH）与磷酰化与磷酰化AChE的磷酰基形成共价键，的磷酰基形成共价键，生成磷酰生成磷酰 化化AChE和碘解磷定的复合物和碘解磷定的复合物，后者，后者进一步裂解成进一步裂解成 磷酰化碘解磷定磷酰化碘解磷定由尿排出，同时由尿排出，同时使使AChE游离出来，游离出来，恢复其活性恢复其活性。1.2.与有机磷酸酯类直接结合与有机磷酸酯类直接结合 解磷定能与体内解磷定能与体内游离游离的有机磷的有机磷酸酯类酸酯类直接结合直接结合，形成无毒的磷酰，形成无毒的磷酰化解磷定经肾排泄，化解磷定经肾排泄，阻止游离有阻止游离有机磷酸酯类进一步与机磷酸酯类进一步与AChEAChE结合
12、，结合，避免继续中毒避免继续中毒。1.3 1.3 对骨骼肌作用明显对骨骼肌作用明显 中毒引起的肌束颤动明显减轻或中毒引起的肌束颤动明显减轻或消失。消失。解磷定不易透过血脑屏解磷定不易透过血脑屏障，对中枢中毒症状疗效不佳；障，对中枢中毒症状疗效不佳；不能直接对抗体内已积聚的乙酰不能直接对抗体内已积聚的乙酰胆碱。胆碱。必须与阿托品合用必须与阿托品合用。注意注意 2.2.临床应用临床应用 PAM PAM 对内吸磷、马拉硫磷等疗效较对内吸磷、马拉硫磷等疗效较好好 对敌百虫、敌敌畏疗效稍差对敌百虫、敌敌畏疗效稍差 对乐果无效，且易引起苯中毒对乐果无效，且易引起苯中毒 PAM PAM 不能对抗体内堆积的不能对抗体内堆积的AchAch，故须故须+阿托品。阿托品。+应用：用于中度和重度有机磷酸酯类中毒的解救。对骨骼肌作用明显，可减轻肌束颤动。药理作用与PAM相似，溶液稳定，副作用小。不良反应少，价格低廉，为胆碱酯酶复活剂的首选 氯解磷定氯解磷定(PAMPAM-Cl)Cl)其他措施：甘露醇、速尿、肠道吸附剂和血液净化设备（血液灌流）。呼吸停止可及时机械通气。南京医科大学药理教研室 汪红仪 南京医科大学药理教研室 汪红仪
