1、胸痹心痛短气病脉证并治第九胸痹心痛短气病脉证并治第九 目的要求目的要求：1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。2、熟悉本篇所述病证的病因病机。3、掌握胸痹心痛的辨证论治。4、掌握条文：1 3 4 5 6 8 9 概述：概述：胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。短气：属胸痹心痛中的伴发症。合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。病因病机：病因病机：【原文原文】师曰：夫脉当取太过不及，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即胸，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚
2、知在痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）讨论：讨论：阳微阳微-不及不及-上焦阳虚上焦阳虚 脉脉 胸痹胸痹 上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 阴弦阴弦-太过太过-阴寒内盛阴寒内盛 （本）（本）（标）（标）心疼心疼 【原文原文】平人无寒热平人无寒热，短气不足以息者短气不足以息者，实也实也。（2 2）讨论：讨论：平人平人外貌如常外貌如常 寒湿寒湿 短气短气 阴寒之邪痹阻胸阳阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机痞塞气机 无寒热无寒热无外感无外感 痰瘀痰瘀 其义有三：其义有三：短气一症常为胸痹、心痛的伴发症
3、状。如灵灵杂病杂病云：“心痛，但短气不足以息，剌手云：“心痛，但短气不足以息，剌手太阴”。太阴”。若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治疗。提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则应重在扶正以治本。二二 证治证治 【原文原文】胸痹之病胸痹之病，喘息咳唾胸背痛喘息咳唾胸背痛、短气短气、寸口脉寸口脉沉而迟沉而迟，关上小紧数关上小紧数，栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤主之主之。（3）提提 示：论述胸痹的典型证候示：论述胸痹的典型证候、治法治法、主方主方。讨讨 论：论：胸背痛-胸阳痹阻，气机不畅 症状 喘息咳唾-痰浊上
4、乘，肺失肃降 短 气-痰阻气滞 胸痹之病 寸口沉迟-上焦阳虚 脉象 关上小紧-中焦寒饮内盛 病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳 治法：通阳散结，豁痰下气 方药：栝楼薤白白酒汤 全栝楼 涤痰散结以开痹 薤 白 通阳下气 白 酒 温通血脉，以行药势。【原文原文】胸痹不得卧胸痹不得卧，心病彻背者心病彻背者，栝楼薤栝楼薤白半夏汤主之白半夏汤主之。（4）提提 示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。讨论：讨论：症状与病机：症状与病机：喘息咳唾 不得卧-痰涎壅盛，气逆较甚 痰饮壅盛 胸痹 胸背痛短气 心痛彻背-阳气痹阻，波及心脉 阳气痹阻 （心胸心胸）治疗：通阳散结，逐饮降逆 栝楼薤白半夏
5、汤 加半夏-增豁痰降逆之功 即：栝楼薤白白酒汤 增白酒-以助通阳行痹之功 “不得卧不得卧”症之鉴别症之鉴别 胸痹不得卧胸痹不得卧,心痛彻背心痛彻背-痰浊壅盛，胸阳痹阻痰浊壅盛，胸阳痹阻 -栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）（消痰逐饮）咳逆上气咳逆上气，时时吐浊时时吐浊，但坐不得眠但坐不得眠-痰浊壅肺痰浊壅肺 -皂荚丸皂荚丸（涤痰开壅涤痰开壅）肺痈肺痈，喘不得卧喘不得卧-邪实气闭邪实气闭 -葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪泻肺逐邪）支饮支饮，咳逆倚息不得卧咳逆倚息不得卧-外寒内饮外寒内饮 -小青龙汤小青龙汤（散寒化饮散寒化饮）【原文原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胸痹心中痞，留气
6、结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（人参汤亦主之。（5）提提 示：论述胸痹虚实不同的证治。示：论述胸痹虚实不同的证治。讨讨 论：论：症状与病机：胸痹主症 上焦阳虚,阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸 胁下逆抢心中焦阳虚，寒饮上逆 治疗：枳实薤白桂枝汤：栝楼、薤白 通阳散结，泄满降逆 桂枝、厚朴、枳实 （偏治寒饮结聚）人参汤：参、草、姜、术温中益气、助阳祛寒 （偏治中焦阳虚）实者-发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等 兼症 虚者-倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质 淡，脉弱等 【原文原文】胸痹胸痹，胸中
7、气塞胸中气塞，短气短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之姜汤亦主之。（6）讨论：讨论：病机、症状与治疗：痰饮上乘 胸中气塞 偏水饮盛者茯苓杏仁甘草汤 致 治疗 （宣肺利水）胸中气机痹阻 短 气 偏于气滞甚者橘枳姜汤 （理气化饮）咳逆痰多，小便不利等 兼症 胸脘痞满，呕逆等 【原文原文】胸痹缓急者胸痹缓急者，薏苡附子散主之薏苡附子散主之。（7）讨讨 论论：病机：寒湿相搏，胸阳痹阻 主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脉 沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。治法：温阳散寒，除湿宣痹 薏苡仁化湿宣痹 薏苡附子散 附子（炮）温阳散寒 【原文原文】心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主
8、之。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。（8）提提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。示：论述寒饮气逆心痛的证治。讨讨 论：论：桂枝桂枝-通阳化饮降逆通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤 生姜生姜-温化寒饮温化寒饮 枳实枳实-消痞散结消痞散结 功功 用：温阳化饮，下气降逆。用：温阳化饮，下气降逆。病机与症状：病机与症状：阻滞气机阻滞气机-心中痞心中痞 寒饮上逆心胸寒饮上逆心胸 痹阻心脉痹阻心脉-心悬痛心悬痛 可伴短气可伴短气、呕逆呕逆、胸满等症胸满等症。鉴鉴 别：别：桂枝生姜枳实汤证桂枝生姜枳实汤证 以心悬痛为主以心悬痛为主-偏心脉痹阻偏心脉痹阻 心中痞心中痞 枳实薤白桂枝汤证枳实薤白桂枝
9、汤证 以胸痹为主以胸痹为主-部位广，寒饮部位广，寒饮甚甚 通阳散寒化饮通阳散寒化饮 用桂枝、生姜之属用桂枝、生姜之属 治疗治疗 通痹散结开胸通痹散结开胸 用薤白、栝蒌之类用薤白、栝蒌之类 【原文原文】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9）讨讨 论论：病病 机：机：阴寒痼结阴寒痼结，寒气攻冲寒气攻冲。主主 症：症：心痛彻背心痛彻背，背痛彻心背痛彻心，可伴四肢厥冷可伴四肢厥冷、汗汗 出出、脉沉紧等脉沉紧等。治治 疗：疗：温阳逐寒止痛温阳逐寒止痛-乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸 乌乌、附附、干姜干姜、蜀椒蜀椒大辛大热大辛大热，温阳散寒温阳散寒 赤石脂赤石脂、蜜
10、蜜甘温养心甘温养心，调中缓急调中缓急 鉴鉴 别：别：栝蒌薤白半夏汤证栝蒌薤白半夏汤证 兼喘急兼喘急、咳唾咳唾、不得卧不得卧 心痛彻背心痛彻背 乌头赤石脂丸证乌头赤石脂丸证 痛剧持久痛剧持久，伴肢冷伴肢冷、舌淡舌淡、脉沉紧脉沉紧 痰饮壅盛痰饮壅盛，胸阳痹阻胸阳痹阻 通阳散结通阳散结，豁痰降逆豁痰降逆 病机病机 治则治则 阴寒痼结阴寒痼结，寒气攻冲寒气攻冲 温阳逐寒温阳逐寒 胸痹胸痹、心痛病证归纳心痛病证归纳 成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，气机痞塞（本虚标实）气机痞塞（本虚标实）主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧主症：喘息咳唾胸背痛、短气、
11、寸口脉沉而迟，关上小紧 胸胸 （栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤）重证重证:主症加不得卧主症加不得卧，心痛彻背心痛彻背 栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤 主症加心中痞气主症加心中痞气、胸满胸满、胁下逆抢心胁下逆抢心 实证：实证：枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 痹痹 虚证：虚证：人参汤人参汤 偏水饮盛偏水饮盛茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤 轻证：胸中气塞轻证：胸中气塞、短气短气 偏气滞甚偏气滞甚橘枳姜汤橘枳姜汤 急证：胸痹主证急证：胸痹主证，疼甚疼急疼甚疼急薏苡附子散薏苡附子散 心心 痛痛 轻证：心中痞轻证：心中痞、诸逆心悬痛诸逆心悬痛桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤 重证：心痛彻背重证：心痛彻背，背痛彻心背痛
12、彻心乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸 思思 考考 题题 1、胸痹胸痹、心痛的病因病机是什么心痛的病因病机是什么？2、试述胸痹的主症试述胸痹的主症、治则治则、主方及其加减变化主方及其加减变化 其代表方剂和治则是什么其代表方剂和治则是什么？3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的 主症主症、病机病机、治则治则。病案 1 患者主症 赵某，男，赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已岁。西医确诊冠心病已3年，年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较
13、前加重，嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便量减量减.诊察诊察 舌质淡苔薄白，脉滑小数。舌质淡苔薄白，脉滑小数。治疗方药治疗方药 证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮克，陈皮10克，制半夏克，制半夏10克，杏仁克，杏仁10克，克，甘草甘草5克，红枣五枚，生姜克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水片。五剂，水煎服，每日一剂。煎服，每日一剂。药后疗效药后疗效 药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便药后下肢浮肿消净，
14、胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝克，桂枝8克，再进克，再进7剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制倍量制水丸，每日水丸，每日2次，每次次，每次6克。服丸剂期间正克。服丸剂期间正常工作常工作。（李文瑞金匮要略汤证论（李文瑞金匮要略汤证论治中国科技出版社治中国科技出版社.1993.）病案2 患者主症患者主症 陈某，男，陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶
15、心欲吐，大便三日未解饮则作恶心欲吐，大便三日未解.诊察诊察 苔白腻，脉小滑。苔白腻，脉小滑。证候分析 患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。该患虽无属胸痹。该患虽无“不得卧不得卧”，但有胸痛，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型证之痹典型证之“胸背痛胸背痛”为重，且有饮则恶为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。证。治疗方药 病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；病属胸痹重证之痰浊闭
16、阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。半夏汤加味。栝蒌实栝蒌实9g，薤白头，薤白头6g，桃仁，桃仁9g，红花，红花6g，丹参丹参15g，广郁金，广郁金9g，制香附，制香附9g，制半夏，制半夏9g，茯苓茯苓12g，橘红，橘红6g，全当归，全当归9g，生山楂，生山楂12g。15剂，水煎服。剂，水煎服。药后疗效 服服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁剂后，症状消失，心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治治。（严世芸（严世芸,等等.张伯臾医案张伯臾医案.上海上海:上海科上海科技出版社技出版社.2003）病案3 吕某，女，吕某，女，62岁，岁，1983年年12月月15日就诊。间日就诊。间发左胸疼发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。时昏厥，汗出肢冷。诊察 唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急
