1、血尿的病因及诊治思路 重庆医科大学第一附属医院泌尿外科 唐伟 教授 血尿的概念 尿液中含有一定量的红细胞。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿：每升尿中含血量超过1ml。镜下血尿：尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞3个。血尿的病因 一、泌尿外科疾病相关血尿 1、泌尿系感染（包括非特异性和特异性）2、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿瘤、泌尿系良性肿瘤）3、泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管等）4、泌尿系结石 5、前列腺增生 6、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征）二、内科疾病
2、相关血尿 1、原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、LgA肾病）2、继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、乙肝相关性肾炎）3、遗传性肾病（Alport综合征、薄基底膜肾病）4、血管相关病变（血管炎性肾损害、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成）5、血液系统病变（血小板减少、各种原因引起的凝血机制障碍、白血病等）三、药物所致血尿 1、抗生素（常见于氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类药物引起血尿有增多趋势）2、非甾体类抗炎镇痛药（水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类）3、抗肿瘤药物（环磷酰胺及异环磷酰胺，丝裂霉素C、阿霉素、表柔比星用于膀胱
3、灌注时）4、生物制剂（近年来卡介苗用于膀胱灌注时血尿有增多趋势）四、其他原因所致血尿 1、放疗引起的难治性出血性膀胱炎 2、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿管并侵袭至粘膜层 3、腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系统管腔内 血尿的诊断思路 血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断与鉴别诊断 血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿确定真性血尿 除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响 症状性血尿者症状性血尿者 肾炎肾炎综合综合征者征者 肾肾活活检检 尿路尿路刺激刺激征者征者 细菌细菌学包学包括括TB 尿路尿路梗阻梗阻征者征者 影影像像学学检检查查 无症状性血尿者无症状性血尿者 过敏反过敏反应与药应与药物史
4、物史 间间质质性性肾肾炎炎 RBC形态形态 形态均一者形态均一者 B超超 IVP、CT、MRI、膀胱镜、膀胱镜 阳性发现者阳性发现者 无阳性发现无阳性发现 找找TB、肿、肿瘤细胞学瘤细胞学 形态多形性形态多形性 肾功能、肾功能、B超、肾活检超、肾活检 随访观察随访观察 仍不能明确诊断者仍不能明确诊断者 首先应鉴别假性血尿 1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。3、伪血尿：某种动机人为制造血尿，显微镜下可见红细胞为均一性。红细胞.jpg 4、红色尿
5、：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验 阴性 5、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。6、肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等，因大量
6、肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。7、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性 鉴别.jpg 8、紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。详细询问病史 1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）2、既往尿常规史、3、既往发作史、4、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）5、既往病史（肺结核
7、：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。有糖尿病：应考虑糖尿病肾病）6、用药史（是否使用氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）详细询问相关症状 1、发病年龄 小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。老年：常
8、见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。、性别：女性常见尿路感染等。男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。3、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜尿。4、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。5、尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。6、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。7、血尿与排尿的关系：
9、血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。8、血尿的伴随症状：*伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染。*伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。*伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。*伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾。*伴身体其他部位出血：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病*伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石
10、、前列腺增生。*伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。*伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂 肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部*伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等。*伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾病。*伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。体格检查 生长发育状况 有无浮肿、高血压、贫血貌 皮肤有无出血点、瘀班、皮疹 腹部有无包块、有无肾区叩痛 有无耳聋、眼疾 外生殖器检查 血尿相关的辅助检查 血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜 对因治疗
11、血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害 尿蛋白1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（+）或尿中 均一形态红细胞 年龄40岁（H）内科会诊 KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访*尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯，第三杯）*尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。*前列腺液检查：诊断前列腺炎。*线检查：、检查、肾动脉造影等。*超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积
12、水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。*，磁共振：比B超更加准确的显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质、分期做出初步判断。*膀胱尿道镜检查：活检。*血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查 血尿的诊断应注意的两个问题 1、的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。血尿诊断应注意的两个问题 2、通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。血尿的治疗 血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成的后果同时进行治疗 尽快查找病因并对因治疗 对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行对症治疗
