1、 PICC导管头端定位与并发症处理导管头端定位与并发症处理 杨正强杨正强 江苏省人民医院江苏省人民医院 介入放射科介入放射科 研讨内容研讨内容 Dr.Yang PICC导管的影像学解剖导管的影像学解剖 1 PICC导管头端在胸片上定位导管头端在胸片上定位 2 PICC 导管置入术的并发症导管置入术的并发症 3 PICC导管的临床研究导管的临床研究 4 PICC导管的影像学评估内容导管的影像学评估内容 PICC导管技术的相关解剖导管技术的相关解剖 上腔静脉上腔静脉 气管隆突气管隆突 右心房右心房 静脉投影与静脉投影与X线骨性标记线骨性标记 导管走行导管走行 导管头端位置导管头端位置 PICC导管
2、技术的相关解剖导管技术的相关解剖 前臂正中静脉前臂正中静脉 头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 中心静脉解剖示意图中心静脉解剖示意图 颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉 右心房与右心耳右心房与右心耳 Right atrium and Right atrial appendage 右心耳右心耳 下腔静脉（ICV），下 位峡部（CTI）室上嵴（SVC),主动脉（AO),以及 右室流出道（ROVT）可见房室交界区水平的右心 耳（RAA)和左右心房（RA and LA)右前斜位右前斜位 左前斜位左前斜位 Right atrial appendage
3、右心耳右心耳 界嵴（TC）把上腔静脉（SCV）与右心耳(RAA）分开 界嵴还把右心房分为后方的平 滑壁和前方的梳状肌部 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 Cavoatrial Junction 腔静脉与心房交界（CAJ)SVC 的起源的起源 气管隆突气管隆突 右心缘右心缘 右侧主支气管右侧主支气管 腔静脉心房交界腔静脉心房交界 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 奇静脉奇静脉 肺门上方汇入上腔静脉肺门上方汇入上腔静脉 Azygos vein 在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管
4、的后方、胸主动脉的右侧上行，至第动脉的右侧上行，至第4 4胸椎体高度，向前勾绕右胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：右肋间后静脉右肋间后静脉 食管静脉食管静脉 支气管静脉支气管静脉 半奇静脉半奇静脉 副半奇静脉副半奇静脉 奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一 正位胸片上的常用标记正位胸片上的常用标记(1)锁骨锁骨(2)肋骨肋骨(3)主动脉球主动脉球(4)右心房右心房(5)右心室右心室(6)左心室左心室(7)左心房左心房(8)隆突隆突(9)右主支气管右主支气管(10)左主支气管左主支气管(11)横膈
5、横膈(12)气管气管 (13)肺肺 1)clavicle(2)rib,(3)aortic knuckle,(4)right atrium,(5)right ventricle,(6)left ventricle,(7)left atrium,(8)carina,(9)right bronchus,(10)left bronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.正位胸片上的心血管投射影像正位胸片上的心血管投射影像 中心静脉导管头端的理想位置中心静脉导管头端的理想位置 SVC,Cavoartial Junction，略低于气管隆突，高于心影轮廓？略低于气
6、管隆突，高于心影轮廓？British Journal of Anaesthesia,96(3):33540(2006)右侧入路右侧入路PICC 导管的头端位置导管的头端位置 经右侧置入的经右侧置入的PICC导管，导管，导管容易达到与上腔静脉平行导管容易达到与上腔静脉平行 左侧入路左侧入路PICC导管的头端位置导管的头端位置 经左侧置入的经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，的外侧壁，所以，应该留有足够的长度所以，应该留有足够的长度 PICC导管头端位置异常导管头端位置异常 左侧置入的左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静
7、脉导管头端异位，进入同侧的颈内静脉 PICC导管头端位置异常导管头端位置异常 左侧置入的左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉导管，头端进入对侧的锁骨下静脉 PICC导管头端位置异常导管头端位置异常 PICC导管头端进入内乳静脉导管头端进入内乳静脉 左侧上腔静脉畸形左侧上腔静脉畸形 Dr.Yang 上腔静脉的发育上腔静脉的发育 Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang Dr.Yang 文献中外置中央型导管
8、的头端位置文献中外置中央型导管的头端位置 CVC 导管头端的位置导管头端的位置 On a plain chest radiograph,a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults,irrespective of patient age,sex,height,weight,or body surface area.在儿童和青年人群
9、中，气管隆突在儿童和青年人群中，气管隆突下方下方2个椎体是个椎体是CAJ 的位置的位置 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 PICC 经左侧入路，导管头端位置偏高 PICC导管头端位置位于导管头端位置位于RA 肝癌患者，肝癌患者，PICCPICC导管头端位于导管头端位于RARA内，随血流钟摆运动内，随血流钟摆运动 熟悉心血管在胸片上的投射影像熟悉心血管在胸片上的投射影像 胸片上胸片上SVC的边界不易明确的边界不易明确 骨性标记 第5和6 胸椎 锁骨下界 第3、4肋骨、肋间隙 气道标记 右侧气管主支气管角 气管隆突 SVC的边界的边界 SVC上界 双侧头臂颈
10、汇合处 奇静脉回流入SVC的中段 SVC下界 定义为回流入右心房 右心耳构成心脏右上缘最为常见 SVC下段最为理想 SVC 长度大约8 cm。不包括极端的例子 理想的位置=右缘凹陷处周围4cm PICC 导管的头端位置导管的头端位置 气管隆突做为标记更方便气管隆突做为标记更方便 PICC的相关并发症的相关并发症 穿刺部位的血肿穿刺部位的血肿 右心房血栓与肺动脉栓塞右心房血栓与肺动脉栓塞 导管断裂，游离导管断裂，游离 感染感染 PICC相关的静脉血栓相关的静脉血栓 Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA;et al.Venous Thrombosis As
11、sociated with Peripherally Inserted Central Catheters:A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience.Clin Infect Dis 2002.基本资料基本资料 1994-1996年，34个月期间，2063例PICC 置入 Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections(for 35%of placements),endocarditis and bloodstream in
12、fections(for 15%of placements),intra-abdominal infections(for 9%of placements),and cytomegalovirus prophylaxis or viremia(for 8%of placements)注册护士PICC team 3-4Fr Bard 单腔 PICC导管 严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置 上肢静脉血栓上肢静脉血栓(UEVT)上肢表浅静脉血栓上肢表浅静脉血栓 血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉 上肢深静脉血栓上肢深静脉血栓 血栓累
13、及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 治疗措施治疗措施 肝素静脉输注，继而口服华法林肝素静脉输注，继而口服华法林 口服华法林口服华法林 皮下注射肝素皮下注射肝素 溶栓或血栓切除溶栓或血栓切除 腔静脉滤器植入腔静脉滤器植入 观察观察 Table 1.Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients 静脉血栓形成的部位静脉血栓形成的部位 PICC 导管置入后的间隔时间导管置入后的间隔时间 Figure 1.In
14、terval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upper extremity venous thrombosis for all case patients.出现血栓后的处理出现血栓后的处理 Table 2.Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter(PICC)related venous throm
15、boses PICC静脉血栓形成的相关因素静脉血栓形成的相关因素 Table 3.Univariate logistic regression analysis of the demographic characteristics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheterrelated venous thromboses.PICC 静脉血栓形成低相关因素静脉血栓形成低相关因素 导管头端的位置导管头端的位置 高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞 静脉炎（手术操作、化
16、疗药物）静脉炎（手术操作、化疗药物）两性霉素两性霉素B 在在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性的葡萄糖溶液中，偏酸性 渗透压与静脉炎的风险渗透压与静脉炎的风险 600mOsm/L 高风险高风险 A skilledA skilled-nursing facilitynursing facility（高级保健所）（高级保健所）We speculate that these patients,who usually required help with their daily activities and with antibiotic administration,had decreased mobility in their upper extremities,which predisposed them to develop VT PICC 导管脱落至肺动脉导管脱落至肺动脉 PICC PICC 导管脱落至心脏，介入方法取出导管脱落至心脏，介入方法取出 上肢的内收和外展对上肢的内收和外展对PICC影响影响 Dr.Yang 上肢的内收和外展对上肢的内收和外展对PICC影响影响 目的：研究患者上肢由
