1、 1.熟悉Brunnstrom评定方法 2.掌握Brunnstrom治疗技术 一、概述 提出了脑损伤后恢复的6个阶段 利用这个规律创立了一套治疗脑损伤后运动功能障碍的方法。Brunnstrom技术的基本观点 1.脑损伤后 出现了在发育初期才具有的异常运动模式 原始反射和病理反射，如紧张性颈反射、紧张性迷路反射，而深反射等正常反射则被强化。2.在脑损伤后的任何时期均使用可利用的(正正常或异常的常或异常的)运动模式来诱发运动的反应，以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。Brunnstrom技术的基本观点 3.强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从
2、而达到中枢神经系统的重新组合。Brunnstrom法：异常的运动模式=常用手段 1.联合反应 2.共同运动(协同运动、联带运动)3.紧张性反射：1）对称性颈反射 2）非对称性颈反射 3）紧张性迷路反射 4）紧张性腰反射 4、其它方法：感觉刺激 联合运动与联合反应联合运动与联合反应 联合反应联合反应(associated reaction)在某些环境下出现的一种在某些环境下出现的一种非随意运动非随意运动或或反射性肌张力增高反射性肌张力增高的表现的表现 脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时时，可以不同程度地增加患侧肢体的可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力肌张力，或患侧
3、肢体出现相应的动作或患侧肢体出现相应的动作 联合反射：是人体左右侧相互影响所致 对侧性联合反射 上肢 健侧的屈曲患侧的屈曲 健侧的伸展患侧的伸展 下肢 1、内收、外展、内外旋呈对称性 如：健侧的外展患侧的外展 健侧的内收患侧的内收 2、屈伸运动呈相反性 如：健侧的屈曲患侧的伸展 健侧的伸展患侧的屈曲 共同运动共同运动(synergy)脑损伤常见的一种肢体异常活动脑损伤常见的一种肢体异常活动表现表现。活动活动患侧患侧上肢或下肢的某一个关节上肢或下肢的某一个关节时时，相邻的关节甚至整个肢体都可相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动出现一种不可控制的运动，并形成并形成特有的活动特有的活动模
4、式模式 肢体的痉挛模式肢体的痉挛模式 上肢屈曲痉挛为主上肢屈曲痉挛为主。肩胛带上抬肩胛带上抬,后撤。后撤。肘关节屈曲。肘关节屈曲。前前 臂旋前。臂旋前。腕关节掌屈。腕关节掌屈。手手 指屈曲。指屈曲。下肢伸直痉挛为主下肢伸直痉挛为主。髋关节伸展，内收髋关节伸展，内收,内旋。内旋。膝关节伸展。膝关节伸展。踝关节内翻，跖屈。踝关节内翻，跖屈。足足 趾屈曲。趾屈曲。共同运动各要素的相对强度 上肢屈肌共同运动：肘屈曲最为常见,屈肌屈肌共同运动是最强的要素，在脑血管病后最先出现。上肢伸肌共同运动：胸大肌胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的要素，下肢屈肌共同运动：髋关节屈曲髋关节屈曲是下肢屈肌共同运动的最强要素
5、下肢伸肌共同运动：膝关节显示较强的伸肌共同运动，常伴有踝关节跖屈、内翻。重症患者内收肌要素非常强，患肢常交叉在健肢前，其中包含3个要素膝伸展、髋内收、踝内翻。髋内旋和髋伸展是较次要的要素，患肢在负重位时伸肌共同运动的强要素被强化。原始反射（原始反射（primitive reflex）出生后就具备的运动反射出生后就具备的运动反射(正常正常)大部分的原始反射在大部分的原始反射在1岁以后逐渐消岁以后逐渐消失失 脑部受损后再次出现，成为病理性脑部受损后再次出现，成为病理性反射反射 三、偏瘫的评价方法 偏瘫运动功能障碍的恢复规律：偏瘫运动功能障碍的恢复规律：Brunnstrom弧弧 0 弛缓期弛缓期2w
6、 1 痉挛、协同运动、联合反应痉挛、协同运动、联合反应 （2w4w)2 症状最典型症状最典型(3w5w)3 分离运动、精细运动、速度运动分离运动、精细运动、速度运动 4 (5w3m)5 Brunnstrom偏瘫运动功能评价 上肢 手 下肢 1级 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 2级 开始出现共同运动或其成分，不一定引起关节运动 无主动手指屈曲 最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成分 上肢 手 下肢 3 级 痉挛加剧可随意引起共同运动，并有一定的关节运动 能全指屈曲勾状抓握，但不能伸展，有时可有反射引起伸展 1)随意引起共同运动 或其成分 2)坐位和立位时，髋、膝、踝
7、可屈曲 4级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动：1)手能置于腰后部；2)上肢前屈，90(肘伸展)；3)屈肘90，前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展 开始脱离共同运动的运动 1)坐位，足跟触地，踝能背屈；2)坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90 上肢 手 下肢 5级 痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。1)上肢外展90(肘伸展，前臂旋前)；2)上肢前平举过头(肘伸展)；3)肘伸展位，前臂能旋前，旋后 1)用手抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练；2)能随意全指伸开，但范围大小不等 从共同运动到分离运动 立位，髋伸展位能屈膝；立位，膝伸直，足稍向
8、前踏出，踝能背屈 6 级 痉挛 基本消失，协调运动正常或接进 1)能进行各种抓握；2)全范围伸指；3)可进行单个指活动，但比健侧稍差。协调运动大致正常1)立位髋能外展超过骨盆上提的范围；2)坐位，髋 可交替地内、外旋，并伴有踝 内、外翻 感觉障碍的粗略检查 肩、肘、前臂、腕的被动运动感觉 手指的被动运动感觉 指尖感觉 下肢的被动运动感觉 足底感觉 四、治疗方法及临床应用 Brunnstrom技术最基本的治疗方法 早期充分利用一切方法一切方法引出肢体的运动反应，利用各种运动模式（不论这种运动是正常的，还是异常的）如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常的运动模
9、式，逐渐向正常、功能性模式过渡。治疗方针 经常重视运动感觉 早期患者在床上肢体摆放位置 利用共同运动模式 促进分离运动 最后达到随意地完成各种运动。心理方面治疗与支持 建立良好的医患关系，得到患者的信赖 治疗过程中注意不要要求患者做他不能做的事，比如患者处于共同运动比较强的阶段时，让患者做分离运动，这是不合适的 介绍治疗计划时不要一次说完 床上床上姿势和床上训练 床上姿势 屈肌姿势（下肢）：卧床患者在某一期间内会出现 形成是由机械和神经学两方面因素所致，伸肌姿势（下肢）：当下肢伸肌共同运动处于成熟期时 良性床上姿势（下肢）：但当下肢屈肌共同运动比伸肌共同运动占优势时，在床上屈髋、膝肢位就不合适
10、了，必须保持膝伸展位 良性床上姿势（上肢）：弛缓期可利用枕头避免肱骨上部过度外展以防止肩关节半脱位。床上训练 由被动到主动借助运动：由仰卧位到侧卧位的训练：俯卧位训练：有时为抵抗伸肌痉挛，诱发足背屈运动训练：早期以诱发共同运动为目的，利用Bechterev屈曲反射 利用冰刺激激发足背屈肌：床上训练 刺激的部位，然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促进足背屈。缓慢刷擦的部位以诱发背屈反应（持续约30秒）。用振动器刺激的部位。坐位坐位躯干，颈，四肢训练 坐位躯干平衡训练 倾斜现象：诱发平衡反应：为了保护肩关节让患者用健手托住患侧肘部，患侧前臂搭在健侧前臂上。坐位坐
11、位躯干，颈，四肢训练 前方倾斜和躯干向前方屈曲：患侧前臂搭在健侧前臂上 必要时治疗者可托住患者肘部，诱导躯干和上肢运动。可拉住患者的前臂带动上臂及肩胛骨运动。患者躯干平衡能力差时，患侧膝外旋，这时治疗者可用自己的膝部稳定住患者膝部。躯干旋转 向左侧躯干旋转时，头向右侧做最大旋转 躯干颈上肢模式 头和颈的运动 颈椎柔软性的训练-训练手法可用徒手脊椎牵引法。利用头颈部运动可以诱发肩胛带控制能力差患者的肩胛带运动。颈部肌肉旋转等长性收缩后，即可做短缩收缩。对头侧屈给予抵抗时，可增强肩上举肌的紧张性及肩上举的可能性。肩的可动域 肩痛与肩关节周围的肌痉挛有明确关系，应在患者无痛情况下进行肩部活动。如躯干
12、向前倾斜时，治疗师应扶助患者肘部，随着躯干倾斜角度的增大，肩关节的可动域也增大。同样，在做躯干内旋、外旋运动的同时，以这种间接的方法获得肩的无痛运动。通过颈反射、腰反射交替使胸大肌紧张度变化，肌肉当患者疼痛消失时就可以做相对躯干的上肢主动运动。髋屈肌群的收缩 患者坐在椅子上，当躯干向后倾斜时髋屈肌发生反应性收缩活动。做向健侧1/4的旋转或弯腰动作来保持身体平衡,可使髋关节活动度增大。在躯干向后方倾斜时，髋屈肌群发生短缩收缩反应，腹肌群同时也收缩,力争姿势还原。躯干向后方倾斜的即刻或倾斜的过程中，患者相对于躯干努力屈大腿。这是由于在躯干倾斜的过程中，需要屈曲大腿保持平衡。7、足背屈肌群的活化 协
13、调共同运动-混乱运动-统合后模式要素 给髋屈肌运动施加阻力，通过诱发下肢全部屈肌共同运动可使足背屈肌群收缩 各部位的训练方法 上肢 Brunnstrom-阶段的训练方法：在这一时期主要是利用联合反应或共同运动利用联合反应或共同运动达到治疗的目的，注意诱发和易化患者的联合反应和共同运动，并让患者逐渐学会随意控制共同运动。伸肌共同运动的引出：a患者仰卧，健侧上肢伸直，用力抵抗治疗师施加的阻力，通过联合反应引起上肢伸展动作，如让患者面转向患侧，则由于非对称性紧张性颈反射而进一步加强伸展运动。b轻叩三角肌，牵拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同运动。屈肌共同运动的引出：a嘱患者健侧上肢屈肘，治疗师在患者做屈
14、肘动作时施以阻力，由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作，如让患者颜面转向健侧，则后枕所对的患侧由于非对称性紧张性颈反射而进一步加强屈曲运动。b.通过牵拉患者近端引起上肢屈曲反应，也可以轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌共同运动。屈肌共同运动与伸肌共同运动同时引出：迅速牵拉患侧的肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应，先出现屈肌反应和共同运动，接着引出伸肌反应和共同运动，通过这种被动的屈、伸共同运动来维持关节的活动范围。利用类似于下肢Raimiste现象引起患侧胸大肌联合反应，并可通过后者诱发肱三头肌反应。本法适用于患者无伸肘动作时。患者取坐位，治疗师站在其前面，用手将患者双上肢托于前平
15、举位，让患者尽量内旋肩关节，在治疗师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力时嘱患者用力内收健侧上臂，不久患侧胸大肌收缩，上臂内收。在伸肌的共同运动中，肩和肘的运动紧密相连，当胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩，引起伸肘。另一个方法是：先从屈曲共同运动模式中的肩胛带上提开始，颈向患侧屈曲，当头肩接近时，治疗师对患者的头肩施加分开的阻力，加强屈颈肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收缩。利用挤压进一步促进伸肘动作：在肱三头肌有收缩后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大，用两手的背腕部挤压治疗师的腰，做这一动作时，应嘱患者以最大能力去做，让患者有能夹住治疗师腰的感觉。半随意地伸肘：在完成挤压腰部动作训练后，让患者前屈肩关节3
16、045左右，半随意地伸肘。双侧抗阻的划船样动作训练：它利用了来自健侧肢体和躯干的本体冲动的促进效应，这种效应对患肢的屈伸和脑卒中后患者难于进行的推、拉或往复运动都有良好的促进作用，具体方法是患者与治疗师对面而坐，相互交叉前臂再握手 做划船时推拉双桨把手的动作，让患者推时前臂旋前，拉时前臂旋后 治疗师对患者健侧上肢施加阻力，待患肢也有运动动作后，适当地给予阻力。一般治疗师与患者的握手方式是：如患者无异常的抓握反射（触及掌心时反射性屈指）可用正常的握手方式；如患者有抓握反射，则应采取避开会引起此种反射的拇指握持法。在患者能全范围伸肘时，促进伸肘的方法：a在伸肘前主动或被动地使前臂旋前。b.在肱二头肌表面皮肤上有力地来回推摩。c头转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射的作用促进伸展。d.躯干转向正常侧，利用紧张性腰反射促进伸肘。e.对患者做推的动作时施加阻力，嘱患者做上臂前平举，前臂旋前做推的动作，治疗师将患者的示指、中指撑开，并在掌面腕根部不引起抓握反射的区域内施加阻力或对患者推出的拳的腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。f.在动作完成后利用位置控制技术，将患肢引导向充分的协同位置上，直到完全伸直
