1、欢迎光临 Welcome ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会多重耐药菌感染的临床治疗体会 the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU 病例报告 Case Report 患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天。现病史：现病史：患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院
2、。病例资料病例资料 既往史既往史：8年前有外伤性左下肢足部骨折史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况（外院主要诊疗情况（6.29-7.1）：）：头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（6.29-7.1）预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。入科诊断入科诊断 一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后 4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症：1.失血性贫血 7月月1日入院时情况：日入院时情况：生命体征：生命体征：T 38.5，未使用
3、血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21次/分；体查：体查：气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。7月月2日日 双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？实验室检查实验室检查：血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L；肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 40.3mmol/L，
4、DB 30.0mmol/L；氧和指数：210；肾功能：正常。淀粉酶：正常 转入后处理转入后处理：继续呼吸机辅助通气；继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。7月月5日日 7月月1日日-5日感染指标日感染指标 抗生素需要调整吗？抗生素需要调整吗？051015202512345WBC 00.511.522.512345PCT 37.53838.53939.54012345体温 面临问题面临问题 1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？气管插管或气管切开气管插管或气管切开 新的肺实质感染新的肺实质感染 机械通气机械通气48
5、48小时后小时后 撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内 VAP定义定义 HAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎 1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6 2 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416 临床诊断临床诊断 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺
6、出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。2/2/前三项前三项+第第4 4项项 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP 可选药物可选药物 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦 头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟 左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星 厄他培南厄他培南 20132013中国中国VAPVAP指南：指
7、南：病情改善通常需要48 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II)VAPVAP：治疗后评估治疗后评估 ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 48-72小时临床改善小时临床改善 寻找其他致病寻找其他致病菌菌,并发症并发症,其其他
8、诊断或其他他诊断或其他感染灶感染灶 调整抗生素调整抗生素,寻找寻找其他致病菌其他致病菌,并发并发症症,其他诊断或其其他诊断或其他感染灶他感染灶 考虑停用抗考虑停用抗生素生素 如可能抗生素如可能抗生素降阶梯降阶梯,治疗治疗7-8天后再次评估天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否否 是是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性培养阳性 培养阴性培养阴性 培养阴性培养阴性 培养阳性培养阳性 7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出：外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳；多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水 7月月2日日 7月月9日日 复杂性腹腔感染？B超定位下腹
9、水培养 复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(complicated intra(complicated intraabdominal infections)abdominal infections)：感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。属继发性腹腔感染范畴。并非单纯手术就能解决问题。对抗感染药物治疗有着更高的要求。2010年年1月月临床感染病杂志临床感染病杂志 美国复杂腹腔感染诊治指南更新美国复杂腹腔感染诊治指南更新 指南经验治疗用药建议：经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌覆盖革兰阴性肠杆菌和和革兰阳性球菌革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌覆盖厌氧菌的抗生
10、素。注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h 7月月5日抗生素调整：日抗生素调整：7月月6日日 7月月1日日-10日感染指标日感染指标 37.53838.53939.54012345678910体温 0510152025303512345678910WBC 024681012141612345678910PCT 感染指标无明显好转感染指标无明显好转 7月月9日日 7月月9日日 7月月10日日 万古霉素、利奈唑胺对比万古霉素、利奈唑胺对比 万古霉素万古霉素 治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症等；症等；长期大
11、量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高；增高；此外万古霉素的此外万古霉素的肾毒性肾毒性，耳毒性，耳毒性，组织穿透力较低组织穿透力较低。利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎；可引起发热，皮疹等过敏反应、轻度白细胞计数降低、血小板减少、长期服用还可能引发骨髓抑制病；对于肝肾功能不全的患者，利奈唑胺不需调整剂量。Wakefield DS,Pfaller M,Massanari RM,Hammons GT.Variation in methicillin-resistant Stap
12、hylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital characteristics.Infect Control.1987;8(4):151-7 Yen-Hung Lin,Vin-Cent Wu High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency.International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351 组织穿透力比
13、较组织穿透力比较 组织组织/体液体液 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 骨 7-13%60%脑脊液 0-18%70%上皮细胞衬液 11-17%100-450%炎性渗出液-104%肌肉 30%94%腹透液 20%61%汗液-55%Bernstein WB,et al.Mechanisms for linezolid-induced anemia and thrombocytopenia.Ann Pharmacother.2003;37(4):517-20.鲍曼不动杆菌血流感染 国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）
14、2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置 7.10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管拔除中心静脉置管及有创血压监测置管 耐药状况耐药状况 头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头
15、孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨
16、基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类 2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h（7月月9日）日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h（7月月10日）日）+哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7月月10日）日）+米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）7月月9日、日、7月月10日抗生素调整：日抗生素调整：肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总管置入T管引流，留置空肠营养管。双氧水，甲硝唑生理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。7月月10日外科手术干预：日外科手术干预：7月月10日日-16日感染指标日感染指标 36.53737.53838.53939.54012345678910111213141516
