1、ACS诊疗的现状和挑战浅谈 目录 2.ACS的治疗现状 1.急性冠脉综合征的概述 3.ACS的治疗面临的挑战 4.遵循指南，规范ACS治疗 2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势 20022002-20302030年，全球死亡原因排序变化年，全球死亡原因排序变化1 1 01020304050602002200320042005200620072008200920102011城市居民 农村居民 死亡率（1/10万）20022002-20112011年，中国城年，中国城乡居民急乡居民急性心肌梗死死亡率变化性心肌梗死死亡率变化趋势趋势2 2 1.Colin D.
2、Mathers,et al.PLoS Med.2006;3(11):442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491 400.2015.015.003 2002 2030 缺血性心脏病缺血性心脏病 1 1 脑血管疾病 2 2 下呼吸道感染 3 5 HIV/AIDS 4 3 COPD 5 4 急性冠状动脉综合征 定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。易损斑块 血栓形成 内膜增厚 动脉粥样硬化形成 正常动脉 内皮功能不全 ACS分类 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 S
3、T段抬高 心肌坏死标记物水平不升高 心肌坏死标记物水平升高 心肌坏死标记物水平升高 不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）国内外ACS的诊断存在差异 中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究对ACS患者的初始诊断对比。43 11 46 30 25 38 7 05101520253035404550STEMINSTEMIUA其他 CPACGRACE占总患者人数的百分率 诊断差别:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。对初始诊断UA患者未检测生物标记物
4、，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522 400.2015.015.006 研究背景：CPACS研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80为三级医院，20为二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月 进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-2009年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反应了10年间ACS患者接受治疗的情况。ACS治疗 再
5、灌注治疗：PCI，溶栓，冠脉搭桥术（CABG）等 人群：STEMI无再灌注治疗禁忌症；NSTEMI/UA患者有高危特征 血运重建治疗 药物治疗 人群：低危患者或冠状动脉造影提示不严重的患者；有再灌注禁忌症；未识别的高危患者或患者拒绝再灌注治疗 非血运重建治疗 目录 2.ACS的治疗现状 1.急性冠脉综合征的概述 3.ACS的治疗面临的挑战 4.遵循指南，规范ACS治疗 CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低 38%接受介入治疗 总患者数 中国ACS 临床路径研究(CPACS)，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月-2005 年5 月间在全国18 个省市，51 家医院之间开展，共入选
6、了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对 介入治疗介入治疗患者患者占最终诊断为占最终诊断为ACS患者总患者总数的数的38%2 400.2015.015.009 16.30%6.60%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%三级医院 二级医院 接受PCI治疗 12h内接受直接内接受直接PCI的的STEMI患者比例患者比例 1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522 2.Bi Y,et al.Am Heart J.2009;157(3):509-516 CPACS研
7、究：高危患者接受血运重建比例低 数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5，中危者49.0，低危者47.5 400.2015.015.010 高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522 高危患者接受血运重高危患者接受血运重建治疗比例低的可能建治疗比例低的可能原因原因:患者的临床特征复杂患者的临床特征复杂 部分高危患者存在介部分高危患者存在介入治疗禁忌症入治疗禁忌症 医院的医院的资源限制资源限制 ACS的治疗的治疗决策不及决策不及时时 35.5%49.0%47.5%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%5
8、0.0%60.0%高危患者高危患者 中危患者中危患者 低危患者低危患者 住院期间接受PCI治疗患者（%）中国ACS诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低 研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，2010年4月-2010年8月期间向各医院负责ACS诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回1009份，进行统计分析。1.庞鑫等，临床心血管病杂志。2011;27(7):503-506 400.2015.015.011 患者比例（%）接受急性再灌注治疗患者接受急性再灌注治疗患者1 51%16%10%8%0%10%20%30%40%50%60%STEMINSTEMI/UA三级医院 二级医院
9、急性期接受再急性期接受再灌注治疗患者灌注治疗患者1 在CPACS研究5年后进行的 中国ACS诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的ACS患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想 非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215 研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、CABG、药物治
10、疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。400.2015.015.012 86%35%91%37%79%25%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1种抗血小板药 四联用药 CABGPCI非血运重建 P0.0001 P0.0001 1种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药 指南推荐用药 1种抗血小板药物 CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南 存在较大差距 高危患者中仅有35%出院时给予四类指南推荐用药 随访6个月及1年，药物使用率降低 400.2015.015.
11、013 Bi Y,et al.Am Heart J.2009;157(3):509-516 数据来源于CPACS研究 出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药 高危患者高危患者出院出院时指南推荐用药比例时指南推荐用药比例 随访至1年，除了阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷（下降25%）65%35%未使用指南推荐4类药物患者 使用指南推荐4类药物患者 ACS治疗的治疗的现状小结现状小结 我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗 国内患者接受血运重建比例低 高危患者接受血运重建比例低 非血运重建ACS患者接
12、受指南推荐的药物治疗情况不理想 指南推荐药物使用率较低 高危患者出院时用药率低 目录 2.ACS的治疗现状 1.急性冠脉综合征的概述 3.ACS的治疗面临的挑战 4.遵循指南，规范ACS治疗 非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍 012345678910090180270360MMPCI1年内累积死亡率（%）协变量Cox风险比例模型分析 HR=1.70,P50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P75岁的患者占40%1 糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者
13、占29%2 心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%3 1.Alexander KP,et al.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.Gore MO,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5(6):791-797.3.Wang N,et al.Int J Cardiol.2012;160(1):15-19.400.2015.015.018 GRACE：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视 40 35 25 051015202530354045低危 中危 高危 低危 中危 高危 接受PCI比
14、例（%）即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%-20%的人因各种原因未行PCI 在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行PCI K A A Fox,et al.Heart.2007;93(2):177-182.400.2015.015.019 GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分 GRACE评分高危者早期（初始24小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危 Banihashemi B Am Heart J,2009;158:917-24 400.2015.015.020 研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/III
15、a抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。73.6 10.7 75.6 8.7 71.5 9.4 73.2 7.7 56.2 5 57 4.2 01020304050607080氯吡格雷 GpIIb/IIIa抑制剂 两者之一 二者联用 低危 中危 高危 初始24小时药物使用率（%）ACS治疗中的挑战小结 非血运重建患者依然存在高风险 非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高 非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视 合并高
16、危因素患者接受非血运重建治疗比例高 合并高危因素的ACS患者临床比例高 高危患者接受血运重建比例低 高危患者早期抗血小板治疗不充分 目录 2.ACS的治疗现状 1.急性冠脉综合征的概述 3.ACS的治疗面临的挑战 4.遵循指南，规范ACS治疗 基于风险评估对基于风险评估对ACS患者进行分层患者进行分层，选择治疗策略，选择治疗策略 Pham PA et al.Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-67.缺血风险评估（缺血风险评估（TIMI评分，评分，Grace评分）评分）CRUSADE出血评分出血评分 危险分层，识别高危人群危险分层，识别高危人群 血运重建血运重建 高危因素高危因素：高龄高龄、女性、基线贫血、低体重、女性、基线贫血、低体重、慢性肾慢性肾病病、既往卒中既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化段变化 治疗治疗策略策略 非血运重建非血运重建 (PCI,CABG,溶栓溶栓)(药物治疗药物治疗)400.2015.015.023 TIMITIMI评分：评估缺血风险评分：评估缺血风险 1.Antman EM,et al.JAM
