1、NOTES NOTES 及其在泌尿外科的应用及其在泌尿外科的应用 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 前言前言 胆囊切除术胆囊切除术 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Definition NOTES:Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 History of NOTES 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 历史追溯历史追溯 泌尿外科泌尿外科NOTES先驱先驱 1879年，膀
2、胱镜问世。年，膀胱镜问世。1908年，经尿道碎石。年，经尿道碎石。1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。1970年，输尿管镜。年，输尿管镜。1901年，第年，第1例经阴道腹腔内镜检查。例经阴道腹腔内镜检查。1976年，年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术。等经结肠行阑尾切除术。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 History of NOTES 1994年，年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。首次提出经自然腔道手术的设想。1998年，年，Apollo小组成立，小组成立，2000年年Kalloo活体猪活体猪模型经胃内镜下肝
3、脏活检和腹腔探查术。模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。2002年，年，GettmanGettman首次报道经阴道猪肾切除术。首次报道经阴道猪肾切除术。2004年，年，R Rao等首例人体经胃阑尾切除术。等首例人体经胃阑尾切除术。2005年年,Jagannath,Jagannath和和ParkPark分别报道了经胃输卵分别报道了经胃输卵管结扎管结扎(尸体尸体)和经胃胆囊切除（猪）。和经胃胆囊切除（猪）。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 History of NOTES 2005年年7月美国胃肠内镜医师学会（月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）和）和美国胃肠内镜外科医师学会
4、（美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约）在纽约成立了由成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（手术评估与研究协会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次将这些体表无创的内镜手术定首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术（义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归）并归纳了有关纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白机制、步骤、问题等指南的白皮书。皮书。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科
5、 NOTES NOTES 种类种类 pure NOTES：指所有手术操作均严格在自然腔指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。hybrid NOTES:指经皮途径设立辅助工作通道，指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。主要操作则在自然腔道工作通道中完成。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 NOTESNOTES的优势及特点的优势及特点 手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。口及瘢痕，有良好的美容效果。创伤
6、较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。肠梗阻等并发症。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 NOTESNOTES的优势及特点的优势及特点 适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。的特殊病员群体（如过度肥胖者）。最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后最大限度降低生理指标及免疫系统的影
7、响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。恢复较快，住院时间明显缩短。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 自然腔道的选择自然腔道的选择 经食道入路途径经食道入路途径 经胃入路途径经胃入路途径 经结直肠入路途径经结直肠入路途径 经阴道入路途径经阴道入路途径 经膀胱入路途径经膀胱入路途径 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经胃入路途径经胃入路途径 经口腔入胃途径：经口腔入胃途径：山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经胃入路途径经胃入路途径 黏膜瓣安全阀技术：黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道球囊扩张建立隧
8、道,形成一活瓣形成一活瓣,不仅有不仅有效防止胃液溢出效防止胃液溢出,同同时能简化穿刺孔闭时能简化穿刺孔闭合程序。合程序。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经胃入路途径经胃入路途径 经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经结直肠入路途径经结直肠入路途径 多选择在直肠和乙状结肠交界处造口多选择在直肠和乙状结肠交界处造口 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经阴道入路途径经阴道入路途径 阴道后穹窿穿刺，可在直视下进行。阴道后穹窿穿刺，可在直视下进行。山
9、西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经膀胱入路途径经膀胱入路途径 经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，5 mm的膀胱穿刺孔可的膀胱穿刺孔可无需关闭。无需关闭。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经食道入路途径经食道入路途径 利用经食道超声利用经食道超声协助内镜下定位，协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立安全阀技术建立进入胸腔的通道。进入胸腔的通道。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 经食道入路途径经食道入路途径 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科
10、自然腔道的对比自然腔道的对比 Autorino R.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery.Int J Urol.2010;17:410-431.山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 NOTESNOTES器械器械 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 NOTESNOTES器械操作平台器械操作平台 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医
11、科大学第二医院泌尿外科 TransPortTransPortTMTM 直径直径18 mm18 mm，有，有4 4个较大的操作通道个较大的操作通道,可同时置入可同时置入3 3种器械种器械进行操作进行操作,进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子和器械的位置和器械的位置,从而保持稳定的视野从而保持稳定的视野,方便手术操作。方便手术操作。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 TransPortTransPortTMTM 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Direct Drive Endoscopic SystemDire
12、ct Drive Endoscopic System 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Direct Drive Endoscopic SystemDirect Drive Endoscopic System 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 NeoGuide systemNeoGuide system NeoGuide is available for use in colonoscopy,creates a real-time 3D map of the patients colon.山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科
13、TEM platformTEM platform Transanal Endoscopic Microsurgery 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Master systemMaster system 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Cobra systemCobra system The Cobra device has been developed by USGI to solve the issue of triangulation.They added 3 independent arms to the TransPortTM.山西
14、医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Viacath systemViacath system 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 EndoSamuraiEndoSamurai EndoSamurai consists of a 15 mm flexible endoscope,two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel.Gastrointestinal tract.山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Miniature RobotMinia
15、ture Robot 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 Miniature RobotMiniature Robot 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 R R-ScopeScope 双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与建立摄像系统与2个器械之间的三角型关系，使操作的准个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度大为降低确性和难度大为降低,同时具有灌注同时具有灌注CO2的专用通道。的专用通道。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 ANUBIScopeANU
16、BIScope 吸引、扩张、分离、缝合吸引、扩张、分离、缝合 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 160R Endoscope160R Endoscope 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 160R Endoscope160R Endoscope 山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 g g-ProxProx 通过通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以抓持与的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合合,穿过缝针带入线扣。缝针退出后穿过缝针带入线扣。缝针退出后,推入另一个线扣推入另一个线扣,从从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。撤出或重新定位。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科 问题与挑战问题与挑战 空腔脏器切口关闭空腔脏器切口关闭 缝合与吻合缝合与吻合 空间定位空间定位 切除标本取出切除标本取出 腹腔感染腹腔感染 新设
