1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 诊治新进展诊治新进展 王汉斌王汉斌 北京北京 100039 军事医学科学院附属军事医学科学院附属307医院医院（全军中毒救治专科中心）（全军中毒救治专科中心）二二三三年四月十六日年四月十六日 我国每年约有近10万吨有机磷农药供应市场，同时约有近10万人次的急性有机磷农药中毒（AOPP）病例。其死亡率平均为10%左右1。现通常按急性胆碱能危象（ACC）、中间型综合征（IMS）和迟发性神经病（OPIDP）来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。ACC IMS OPIDN AOPP M N CNS ChE Instruction of AOPP A
2、OPP ChE ACh 中枢神经症状外周神经症状头痛、头晕 烦躁、不安 语言不清 神志障碍 呼吸循环衰竭 M样症状 多数腺体分泌亢进 多数平滑肌收缩增强 N样症状 肌无力、肌颤 呼吸困难 有机磷农药中毒症状与体征 症状类型症状类型作用部位作用部位作用性质作用性质症状体征症状体征 毒蕈碱样作用（M样）腺体 汗腺 唾液腺 泪腺 鼻 支气管平滑肌 支气管 胃肠道 膀胱逼尿肌 膀胱括约肌 眼睫状肌 虹膜括约肌 心、血管分泌增加同上同上同上同上收缩收缩收缩松弛收缩收缩抑制出汗流涎流泪流涕分泌多，肺湿罗音胸闷、气短、呼吸困难恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣亢进、大便失禁尿频尿失禁眼痛、视力模糊缩瞳心动徐缓、血
3、压下降 烟碱样作用（N样）交感神经节和肾上腺髓质骨骼肌神经肌肉接头（包括肢体、肋间肌、膈肌等）兴奋先兴奋后麻痹皮肤苍白、心率快、轻度血压增高肌颤、肌无力肌麻痹呼吸困难呼吸抑制中枢作用中枢神经系统先兴奋后抑制 兴奋作用不明显，头痛、头晕、神志不清、昏迷、窒息、休克 有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断（一）诊断的重要依据（一）诊断的重要依据 1、接触史、接触史 2、典型中毒症状和体征、典型中毒症状和体征 瞳孔缩小瞳孔缩小、大汗流涎大汗流涎、肌颤肌颤、呼吸困难呼吸困难、胃肠道症状和神志改变胃肠道症状和神志改变。3、专项化验检查、专项化验检查（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 诊断
4、要点诊断要点 1 1）OPOP接触史接触史 2 2）典型症状和体征（）典型症状和体征（M M、N N、CNSCNS）；）；3）化验检查）化验检查 A、全血胆碱酯酶活力测定；、全血胆碱酯酶活力测定；B、OP测定；测定；C、尿中、尿中OP分解产物测定。分解产物测定。4）阿托品实验性治疗）阿托品实验性治疗 5）特殊大蒜臭气味）特殊大蒜臭气味 AOPP患者有轻度M样症状和CNS症状者，全血ChE活力在50%70%，列为轻度中毒；一旦出现肌颤，全血ChE活力在30%50%，属 中 度 中 毒；如发生神志不清、昏迷及呼吸抑制者，全血ChE活力一般在30%以下，则为重度中毒。混配农药中毒是当前AOPP救治中
5、一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点：1）病史病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。2）临床临床表现及体征表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮 类 农 药 杀 虫 脒 中 毒 等。3）毒 检 结 果毒 检 结 果。易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类（呋喃丹、西维因、涕灭威等）、拟除虫菊酯类（溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯（速灭杀丁）等）和有机氮类（杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒）等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。有机磷农药与氨基
6、甲酸酯类农药中毒鉴别表有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表 项目项目有机磷农药中毒有机磷农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒接触史接触史有机磷农药有机磷农药氨基甲酸酯类农药氨基甲酸酯类农药体表或呕吐物气味体表或呕吐物气味大蒜臭味大蒜臭味无大蒜臭味无大蒜臭味病程病程长长短短阿托品用量阿托品用量大大小小复能剂效果复能剂效果大大不显著不显著中毒胆碱酯酶活力恢复中毒胆碱酯酶活力恢复慢慢快快AOPPAOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表 项 项 目 目有 机 磷 农 药 中 毒有 机 磷 农 药 中 毒杀 虫 脒 中 毒杀 虫 脒 中 毒接 触 史接 触 史有 机 磷
7、 农 药有 机 磷 农 药杀 虫 脒杀 虫 脒口 腔 洗 胃 液口 腔 洗 胃 液大 蒜 臭 味大 蒜 臭 味无 大 蒜 臭 味无 大 蒜 臭 味瞳 瞳 孔 孔缩 缩 小 小不 缩 小不 缩 小紫 紫 绀 绀不 明 显不 明 显（重 症 者 明 显）（重 症 者 明 显）明 显明 显（无 气 短）（无 气 短）呼 呼 吸 吸多 深 大多 深 大浅 表，不 规 则浅 表，不 规 则流 流 涎 涎有 有无 无肌 肌 颤 颤有 有无 无尿 道 刺 激 症尿 道 刺 激 症无 无有 有血 血 尿 尿无 无有 有尿：尿：4-氯 邻 甲 苯 胺氯 邻 甲 苯 胺阴 阴 性 性阳 阳 性 性血：变 性 血
8、红 蛋 白血：变 性 血 红 蛋 白阴 阴 性 性阳 阳 性 性胆 碱 酯 酶 活 力胆 碱 酯 酶 活 力低 低 下 下正 正 常 常A O P P A O P P 救救 治治 AOPP 急 救 治 疗 主 要 有 以 下 几 个 环 节：1）清除毒物清除毒物：如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。2）解 毒解 毒：目 前 尚 未 发 现 有 效 的 解 毒 剂。3）使使“中 毒 酶中 毒 酶”复 能复 能：如 复 能 剂。4）阻断乙酰胆碱合成或释放阻断乙酰胆碱合成或释放：迄今尚未发现这类药物。5）阻断乙酰胆碱对受体的作用阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药。6）对 抗 中 毒 症 状对 抗 中
9、毒 症 状：对 症 治 疗 药 物。现在救治中能做到的有1）、3）、5）、6）。抗胆碱能药 用于AOPP的抗胆碱药有3类：1）周围作用较强的抗胆碱药周围作用较强的抗胆碱药：阿托品、山 莨 菪 碱 和 樟 柳 碱 等;2）中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君和盐酸戊乙奎醚等;3）茄科植物茄科植物。抗胆碱能药用于抗胆碱能药用于AOPPAOPP病人的首次用量（病人的首次用量（mgmg）*药物名称药物名称轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒阿托品阿托品1.0-5.05.0-10.010.0-20.0东莨菪碱东莨菪碱0.3-0.50.5-1.02.0-4.0苯那辛
10、苯那辛2.0-4.04.0-10.010.0-15.0开马君开马君5.0-10.010.0-20.020.0-40.0苯甲托品苯甲托品1.0-2.52.5-5.05.0-10.0*两药伍用时各用半量；重复用药时，采用轻度中毒的剂量两药伍用时各用半量；重复用药时，采用轻度中毒的剂量阿托品用药原则 与复能剂配伍使用：在应用阿托品时，忽视了正确使用复能剂，包括使用复能剂不及时，复能剂剂量不足、使用方法不当（一开始就静脉点滴）都会造成体内中毒酶不能得到必要量的恢复，乙酰胆碱将持续体内积聚，此时不得不频繁地应用阿托品和乙酰胆碱竞争胆碱能受体，以消除中毒症状，阿托品用量稍减少就会出现所谓的“反跳”，最后导
11、致阿托品用量过大，甚至中毒。反之，如能早期、足量、合理地使用复能剂，只要功能性胆碱酯酶有部分恢复，体内积聚的乙酰胆碱就可以大量减少，阿托品的用量就可以大幅度减少，同时也不易出现“反跳”，甚至呼吸肌麻痹。复能剂的使用一般选用氯磷定，轻度中毒使用12天，剂量35克；中度中毒和重度中毒氯磷定使用35天，剂量第一天10克分做10次给药，第25天剂量为每天46克2。早期、足量、快速给药 急性有机磷农药中毒常长病情凶险，发展快，如不能及时、正确抢救，常导致死亡。引起死亡的原因有：1）呼吸中枢抑制；2）支气管痉挛合并呼吸道分泌物过多；3）血管扩张、血压下降、循环衰竭；4）膈肌和肋间肌麻痹，致使呼吸衰竭；5）
12、中枢性的剧烈惊厥导致通气换气功能障碍。足量用药不等于过量、大量用药。所谓足量即为阿托品剂量能迅速较好地对抗M样症状，并出现阿托品化征，这样既可以取得良好疗效，又可避免阿托品过量或中毒。阿托品化的主要指标有1：口干、皮肤干燥、面色潮红；心率在100次/分左右；体温略高(37.337.5)；小躁动。出现下列症状体征时，要考虑阿托品过量或中毒：中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；心率120次/分；体温3840；瞳孔由大变小；肺罗音复现；面色由红变白；阿托品减量或停药后症状好转。阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品，密切观察病情变化。待中毒症状消失后
13、再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表 鉴 别 要 点鉴 别 要 点阿 托 品 中 毒阿 托 品 中 毒重 度重 度A O P P体 体 温 温多 升 高多 升 高升 高 或 降 低升 高 或 降 低脉 脉 搏 搏明 显 加 快明 显 加 快稍 加 快 或 缓 慢稍 加 快 或 缓 慢神 神 志 志谵 妄、躁 动、可 有 昏 迷谵 妄、躁 动、可 有 昏 迷淡 漠、昏 迷淡 漠、昏 迷皮 皮 肤 肤干 燥、潮 红干 燥、潮 红湿 冷、多 汗湿 冷、多 汗瞳 瞳 孔 孔多 散 大多 散 大多 缩 小多
14、缩 小口 腔、支 气 管 分 泌 物口 腔、支 气 管 分 泌 物少 或 无少 或 无多 多肠 蠕 动肠 蠕 动减 弱、肠 鸣 音 消 失、肠 鼓 胀减 弱、肠 鸣 音 消 失、肠 鼓 胀增 多、肠 鸣 音 亢 进增 多、肠 鸣 音 亢 进四 四 肢 肢双 手 抓 空、不 自 主 动 作双 手 抓 空、不 自 主 动 作可 见 肌 颤可 见 肌 颤膀 膀 胱 胱有 尿 潴 留有 尿 潴 留无 尿 潴 留无 尿 潴 留停 用 阿 托 品 后 的 病 情停 用 阿 托 品 后 的 病 情病 情 好 转病 情 好 转病 情 加 重病 情 加 重胆 碱 酯 酶 活 力胆 碱 酯 酶 活 力正 常 或
15、稍 降 低正 常 或 稍 降 低明 显 降 低明 显 降 低东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法见表2。表2 抗胆碱药用于AOPP首次用量-中毒程度 东莨菪碱(毫克)山莨菪碱(毫克)樟柳碱(毫克)-轻度中毒 0.3 10 3 中度中毒 0.5 /重度中毒 24 /-注：两药伍用时剂量减半。解磷注射液解磷注射液 2ml/支含支含 阿托品：阿托品：3mg 苯那辛：苯那辛：3mg 氯磷定：氯磷定：400mg 组成成分组成成分 解磷注射液的用法与用量解磷注射液的用法与用量*中毒程度中毒程度首次用药首次用药重复用药重复用药*轻度轻度1/2-1支支中度中度1-2支支1支支重度重度2-3支支1-2支支*解磷注
16、射液一般采用肌肉注射，必要时可静脉注射；首次用于中度中毒时应伍解磷注射液一般采用肌肉注射，必要时可静脉注射；首次用于中度中毒时应伍用氯磷定用氯磷定5 0 0-1 0 0 0 m g，首次用于重度中毒时应伍用氯磷定，首次用于重度中毒时应伍用氯磷定1 0 0 0-1 5 0 0 m g。*间隔间隔1小时，视病情可重复用药。小时，视病情可重复用药。ChEChE复能剂复能剂44 目前常用的复能剂有：氯磷定（PAM-Cl）、解磷定（PAM-I）、甲磺磷定（P2S）、双复磷（DMO4）、双解磷（TMB4）等。常见肟类复能剂性能详见表3。表3 常见肟类复能剂性能比较表-药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷-分子量 172.6 264.1 359.2 446.2 含肟量(%)79.5 51.9 80.0 64.0 毒性(小鼠LD50 静注毫克/公斤)12611 17959 12910 726.7 水中溶解度(%)50 5 25 33 给药方法 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易 血中半衰期(分钟)61.8 54.0 108.6 126.4 重活化作用 +
