1、2023/2/22 慢性阻塞性肺疾病患者的慢性阻塞性肺疾病患者的 营养状态和营养支持治疗营养状态和营养支持治疗 上海市浦东医院上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院（筹）复旦大学附属浦东医院（筹）呼吸内科主任医师呼吸内科主任医师 包红包红 2023/2/22 COPD的主要特征的主要特征 COPD的发展过程中，往往伴有的发展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为营养不良，其发病率为24%71%，住院患者可高达，住院患者可高达50%以上。以上。2023/2/22 慢性阻塞性肺疾病患者慢性阻塞性肺疾病患者 营养不良的发生率营养不良的发生率 COPD患者体重降低者约占20%-60%左右 肺气肿患者肺功能
2、减退和营养状态的恶化相平行 FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%2023/2/22 营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不良、免疫功能低下和
3、感染三者之间互为因果，良、免疫功能低下和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。2023/2/22 营养不良被视为营养不良被视为COPD重要重要的预后指标之一。的预后指标之一。2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 机体能量消耗增加机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍 机体分解代谢的增加机体分解代谢的增加 摄入减少摄入减少 其
4、他因素：如适应调节机制；抑郁其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟吸烟、缺乏营养知识缺乏营养知识 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 机体能量消耗增加 气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加 每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍 COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显 热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 胃肠道消化吸收功能障
5、碍胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质和必需营养素的摄入减少 抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 机体分解代谢的增加机体分解代谢的增加 感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加 COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 摄入减少摄入减少 年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少 进餐时
6、加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 其他因素其他因素 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用 2023/2/22 COPDCOPD患者营养不良的发生机制患者营养不良的发生机制 COPDCOPD患者营养不良的原因可能是多方面患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不学者一般归之于能量
7、消耗增加和摄入不足足 2023/2/22 营养不良的分类营养不良的分类 2023/2/22 营养不良的分类营养不良的分类 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良 2023/2/22 营养不良的分类营养不良的分类 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均外表和人体测量值均在正常范围之内在正常范围之内，但内脏蛋白内脏蛋白各项指标及淋巴细胞淋巴细胞已偏离正常 2023/2/22 营养不良的分类营养不良的分类 蛋白质蛋白质-能量营
8、养不良能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。2023/2/22 营养不良的分类营养不良的分类 混合型营养不良混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。2023/2/22 COPDCOPD患者营养评价参数患者营养评价参数 2023/2/22 COPDCOPD患者营养评价
9、参数患者营养评价参数 人体测量人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与 平 时 体 重 的 百 分 比（%UBW）、肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度（TSF）、上臂肌围（AMC）生化检测生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）功能分析功能分析免疫活性以及肌肉生理学。2023/2/22 人体测量人体测量-体重测量体重测量 长期的体重下降是反映能量负平衡的标志 实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良 肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差 在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。2023/2/22 人
10、体测量人体测量-体重测量体重测量 体重的评定指标体重的评定指标 实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100%80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖 2023/2/22 人体测量人体测量-体重测量体重测量 体重的评定指标体重的评定指标 体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常体重（kg）100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2%2%1月 5%5%3月 7.5%7.5%6月 10%10%2023/2/22 人体测量人体测量-体重测量体重测量 体重的评定指标体重的评定指标 体重指数（BMI）=体重
11、（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0 2023/2/22 肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（TSF）测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm 同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响
12、人体测量人体测量 2023/2/22 人体测量人体测量-上臂围与上臂肌围上臂围与上臂肌围 上臂围（上臂围（AC）上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量 上臂肌围（上臂肌围（AMC）间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降；AMC（cm）=AC（cm）-TSFTSF3.143.14（cmcm）正常值：男性24.8cm；女性21.0cm 2023/2/22 生化检测生化检测-肌肉组织肌肉组织 2424小时尿肌酐测定小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。肌酐/臂长指数（CA
13、I）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。尿尿3 3-甲基组氨酸甲基组氨酸（3 3-MHMH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。2023/2/22 生化检测生化检测-内脏蛋白内脏蛋白 血清白蛋白血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于
14、轻中度营养不良的评价 转铁蛋白转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查 2023/2/22 生化检测生化检测-氮平衡氮平衡 24小时氮排出量的计算 直接测定尿氮法直接测定尿氮法 24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg 尿素氮代替尿氮测定法尿素氮代替尿氮测定法 24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g 氮平衡氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢 2023/2/22 生化检测生
15、化检测-血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱 重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降 必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显 EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少 NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降 2023/2/22 免疫功能的评价免疫功能的评价 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 非可靠指标 合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响 皮肤迟发性超敏反应（皮肤迟发性超敏反应（SDHSDH）于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直
16、径大于5mm为正常 常用抗原为植物血凝素、结核菌素等 中度营养不良时,皮肤试验大多阴性 2023/2/22 肌肉生理学肌肉生理学 神经肌肉电刺激 磁共振：31P核磁共振 握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量 呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力 跨膈压、跨肺压的测定 2023/2/22 营养状态的评价方法营养状态的评价方法 2023/2/22 主观全面评定（主观全面评定（SGASGA）指标 A级 B级 C级 体重改变 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床 应激反应 无/低度 中度 重度 肌肉消耗 无 轻度 重度 TSF 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良 2023/2/22 身体组成的营养评价方法（身体组成的营养评价方法（BCABCA）营养正常中度营养不良重度营养不良%IBW A90%B80%C8 B8 C26 B26 C20 B20
