1、 类风湿关节炎病证结合诊疗指南类风湿关节炎病证结合诊疗指南 国内外指南情况 中医风湿病指南（临床路径）中医指南存在的问题 基于基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究的中医循证临床实践指南质量评价研究 宇文亚,王永炎,吕爱平等.基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究J.世界科学技术(中医药现代化),2011,04:596-600.风湿病中医药循证临床实风湿病中医药循证临床实践指南的应用性质量很低践指南的应用性质量很低 项目名称：中华中医药学会团体标准制修订项目名称：中华中医药学会团体标准制修订 立项单位：中华中医药学会风湿病分会立项单位：中华中医药学会风湿病分会 立项时间：立
2、项时间：2016年年1月月 指南立项 S 技 术 路 线 图 工作会议 风湿病分会主导风湿病分会主导，26家单位，近家单位，近60名专家参与，通过名专家参与，通过四次工作会议，制定了类风湿关节炎病证结合诊疗指四次工作会议，制定了类风湿关节炎病证结合诊疗指南（草案）。南（草案）。定稿会定稿会 与家论证 中华中医药学会组织中医、西医专家，针对类风湿关节炎病证结合诊疗指南（草案）中华中医药学会组织中医、西医专家，针对类风湿关节炎病证结合诊疗指南（草案）进行了论证考核，指南获得了评审专家的进行了论证考核，指南获得了评审专家的全票通过全票通过。根据评审专家意见，对指南进行了进一步修订、完善，上报中华中医
3、药学会批准，已于根据评审专家意见，对指南进行了进一步修订、完善，上报中华中医药学会批准，已于2017年年7月月12日发布。日发布。文献检索 文献检索的方式：包括电子检索和手工检索。手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版物。包括电子检索和手工检索。手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版物。电子检索：相关文献数据库。电子检索：相关文献数据库。确定文献检索来源：指南的循证医学证据来源主要为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。指南的循证医学证据来源主要为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。中文数据中文数据库库主要有
4、：主要有：中国期刊全文数据库（中国期刊全文数据库（CNKICNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库）、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库（WANFANG MEDWANFANG MED）、中国生物医学文献数据库（）、中国生物医学文献数据库（SinomedSinomed）；）；外文数据库主要有：外文数据库主要有：MEDLINEMEDLINE、美国国立指南库、美国国立指南库(NGC)(NGC)用于相关指南的检索、考克蓝图书馆用于相关指南的检索、考克蓝图书馆(Cochrane(Cochrane Library)Library)用于系统综述、用于系统综述、metameta分析等文献
5、的检索分析等文献的检索。缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开发布的发布的“指南指南”、“共识共识”、“临床路径临床路径”、“古今专家经验古今专家经验”、“病例报告病例报告”、“病例系列病例系列”等与等与此问题相关的中医药推荐意见。此问题相关的中医药推荐意见。中文文献：中文文献：4671篇篇 英文文献：英文文献：275篇篇 文献纳入、排除标准 纳入标准：纳入标准：明确诊断为类风湿关节炎，诊断标准为明确诊断为类风湿关节炎，诊断标准为19871987年年ARAA
6、RA或或20102010年年ACR/EULARACR/EULAR分类标准；分类标准；干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或与西药联合应用；与西药联合应用；对照措施为西药免疫抑制剂单用或联合使用；对照措施为西药免疫抑制剂单用或联合使用；既往颁布的既往颁布的RARA指南、诊疗规范、临床路径等；指南、诊疗规范、临床路径等；RARA治疗的系统综述、治疗的系统综述、metameta分析；分析；研究设计类型：不做限定。研究设计类型：不做限定。排除标准：干预措施和对照措施均为中医药疗法。排除标准
7、：干预措施和对照措施均为中医药疗法。中文文献：中文文献：1136篇篇 英文文献：英文文献：73篇篇 与家共识的实施 遴选的共识成员遴选的共识成员：包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法学专家学专家；循证医学专家；患者；医疗管理人员；药学专家；护理人员。循证医学专家；患者；医疗管理人员；药学专家；护理人员。推荐强度：推荐强度：根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推荐意见及强度，在共识过程中，凡是对某项治疗措
8、施推荐人数超过总人数的荐意见及强度，在共识过程中，凡是对某项治疗措施推荐人数超过总人数的80%80%，则为推荐，则为推荐使用；推荐人数在使用；推荐人数在60%60%且且80%80%，则为有选择推荐使用。，则为有选择推荐使用。专家共识的实施：专家共识的实施：第一轮主要针对指南的内容进行评价；第二轮主要对基于证据评价的所有第一轮主要针对指南的内容进行评价；第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行评价；第三轮主要针对药物的适用范围进行评价；第四轮治疗策略进行评价。治疗措施进行评价；第三轮主要针对药物的适用范围进行评价；第四轮治疗策略进行评价。经过四轮德尔菲法，以及广泛征求意见之后，达成专家共识。经
9、过四轮德尔菲法，以及广泛征求意见之后，达成专家共识。指南内容 前言前言 引言引言 范围范围 规范性引用文件规范性引用文件 术语和定义术语和定义 流行病学流行病学 西医诊断西医诊断 辨证论治辨证论治 中成药选择中成药选择 外治疗法外治疗法 预防调摄预防调摄 治疗推荐治疗推荐 编写引言 类风湿关节炎的中医病名为“尫痹”。类风湿关节炎病证结合诊疗指南编写是在基于符合中医药理论、辨证论治原则基础上，通过30年中医治疗类风湿关节炎文献的检索、梳理，结合现代研究成果，幵经过中华中医药学会风湿病分会丏家的广泛论证而形成。本指南在于规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，
10、全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际学术发展接轨。证据推荐级别及证据水平 证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADEGRADE标准）标准）推荐强度：强推荐（推荐使用）、弱推荐（有选择推荐使用）推荐强度：强推荐（推荐使用）、弱推荐（有选择推荐使用）证据质量：证据质量：A A（高）、（高）、B B（中）、（中）、C C（低）、（低）、D(D(极低极低)。因所纳入的研究异质性过大，无法进行因所纳入的研究异质性过大，无法进行metameta分析，故只进行了单一研究的分析，故只进行了单
11、一研究的GRADEGRADE评价分析评价分析 对于对于GRADEGRADE的降级因素，除“不一致性”无法适用外，其他条目均进行评价。的降级因素，除“不一致性”无法适用外，其他条目均进行评价。流行病学 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”。RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的患病率约为0.28-0.4%。RA可以发生于
12、任何年龄，女性高发年龄为4554岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3。王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学M.北京：人民卫生出版社，2009年.Ru Li,Jian Sun,Li-Min Ren.et al.Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China:a large-scale cross-sectional survey in Beijing Rheumatology.2012;51:721-729 doi:10.1093.张奉春,栗占国.内科学风湿免疫科分册M.北京：人民卫生出版社,2015年
13、.诊断不评估 诊断标准：参照1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准，或2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。病情评估及疗效评价：疾病活动指数（DAS28）ACR反应标准（ACR20/50/70）简化的疾病活动指数（SDAI）和临床疾病活动指数（CDAI）美国健康评价问卷（HAQ）基于患者报告的临床结局量表-PRO Sharp评分（X线）MRI 评分系统 关节超声半定量评分标准 J.S.Smolen,F.C,al.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical pra
14、ctice.Rheumatology 2003;42:244257.D.Aletaha,J.Smolen The Simplified Disease Activity Index(SDAI)and the Clinical Disease Activity Index(CDAI):A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.Clinical and experimental Rheumatology.2005.Leann Maska,Jaclyn Anderson,Kaleb Michaud，Measur
15、es of Functional Status and Quality of Life in Rheumatoid ArthritisArthritis Care&ResearchVol.63,No.S11,November 2011,pp S4S13DOI 10.1002/acr.20620 12刘宏潇,姜泉,刘保延,等.基于类风湿关节炎患者报告的临床结局测量量表的初步构建J.中医杂志,2009,50（6）:503-506.辨证论治 证候分型：证候分型：风湿痹阻证风湿痹阻证 寒湿痹阻证寒湿痹阻证 湿热痹阻证湿热痹阻证 痰瘀痹阻证痰瘀痹阻证 瘀血阻络证瘀血阻络证 气血两虚证气血两虚证 肝肾亏虚
16、证肝肾亏虚证 气阴两虚证气阴两虚证 证候诊断依据：证候诊断依据：符合主症两条符合主症两条 或符合主症一条，次症两条或符合主症一条，次症两条 结合舌脉结合舌脉 风湿痹阻证 【诊断诊断】主症：主症：关节疼痛、肿胀，游走不定；关节疼痛、肿胀，游走不定；关节疼痛、肿胀，时发时止。关节疼痛、肿胀，时发时止。次症：次症：恶风，或汗出；恶风，或汗出；头痛；头痛；肢体沉重。肢体沉重。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。【治法治法】祛风除湿，通络止痛祛风除湿，通络止痛【方剂方剂】羌活胜湿汤羌活胜湿汤内外伤辨惑论内外伤辨惑论（推荐使用，专家共识）；（推荐使用，专家共识）；蠲痹汤蠲痹汤医学心悟医学心悟（有选择推荐使用，证据质量：（有选择推荐使用，证据质量：C）大秦艽汤大秦艽汤素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集（有选择推荐使用，专家共识）（有选择推荐使用，专家共识）【中药推荐中药推荐】羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、
