1、第四章、骨关节损伤 第一节、骨折概论第一节、骨折概论 第二节、脱位概论第二节、脱位概论 第三节、四肢骨折及脱位第三节、四肢骨折及脱位 第四节、脊柱骨折与脱位第四节、脊柱骨折与脱位 第五节、骨盆创伤第五节、骨盆创伤 第一节、骨折概论第一节、骨折概论 一、定义：系指骨结构连续性和完整性的中断、折一、定义：系指骨结构连续性和完整性的中断、折裂或碎裂。也包括少年儿童的骨骺分离。裂或碎裂。也包括少年儿童的骨骺分离。二、分类：按骨折病因分为二、分类：按骨折病因分为创伤性骨折创伤性骨折、应力性骨应力性骨折折、病理性骨折病理性骨折。按骨折程度和骨折线形态分为。按骨折程度和骨折线形态分为完全性骨折完全性骨折（横
2、行骨折横行骨折;斜行骨折斜行骨折;螺旋形骨螺旋形骨折折;粉碎性骨折粉碎性骨折;嵌入骨折嵌入骨折;凹陷性骨折凹陷性骨折;压压缩性骨折缩性骨折;撕脱骨折撕脱骨折;软骨损伤：骨骺分离、骺软骨损伤：骨骺分离、骺软骨骨折软骨骨折）和）和不完全性骨折不完全性骨折（裂纹骨折裂纹骨折;青枝青枝骨折骨折.）。）。(一一)创伤性骨折创伤性骨折 有明确的外伤史，骨折为直接暴有明确的外伤史，骨折为直接暴力或间接暴力所致。直接暴力力或间接暴力所致。直接暴力(摔摔伤、直接打击伤、直接打击)，间接暴力（外力，间接暴力（外力传导、肌肉强力收缩牵拉）传导、肌肉强力收缩牵拉）1、完全性骨折、完全性骨折骨折线贯穿整个骨，骨折线贯穿
3、整个骨，骨的完整性完全中断。骨的完整性完全中断。2、不完全性骨折、不完全性骨折骨结构连续性未骨结构连续性未完全中断，部分骨松质和皮质仍完全中断，部分骨松质和皮质仍保持完整。即：骨折线未完全贯保持完整。即：骨折线未完全贯穿骨骼。穿骨骼。（二）应力性骨折：（二）应力性骨折：亦称行军骨折或疲劳骨折。亦称行军骨折或疲劳骨折。反复多次的轻微损伤如长期负重、跳跃、行军反复多次的轻微损伤如长期负重、跳跃、行军或运动起步过速所造成的骨折。常无暴力外伤或运动起步过速所造成的骨折。常无暴力外伤史和急性骨折症状，好发于跖骨、胫腓骨。史和急性骨折症状，好发于跖骨、胫腓骨。X线表现：骨折线横行、光滑，常发生于一侧线表现
4、：骨折线横行、光滑，常发生于一侧骨皮质而不贯穿整个骨干。骨折线周围可有骨骨皮质而不贯穿整个骨干。骨折线周围可有骨膜反应，皮质增厚，髓腔硬化。膜反应，皮质增厚，髓腔硬化。（三）病理性骨折：（三）病理性骨折：骨病破坏骨病破坏了骨的正常结构，损坏了骨了骨的正常结构，损坏了骨的正常支持能力时，受轻微的正常支持能力时，受轻微外伤即可发生骨折。外伤即可发生骨折。X线表现：原有骨病表现的线表现：原有骨病表现的基础上出现了骨皮质不连续、基础上出现了骨皮质不连续、中断。中断。三、三、X线检查及诊断中的注意事项线检查及诊断中的注意事项（一）、（一）、X线检查的目的和方法线检查的目的和方法 1、目的：治疗前，用来明
5、确诊断，了解局部的病理改、目的：治疗前，用来明确诊断，了解局部的病理改变，如：性质、类型、错位情况。变，如：性质、类型、错位情况。治疗中，用来指导整复，观察复位，确定固定治疗中，用来指导整复，观察复位，确定固定位置。位置。治疗后，用来观察骨愈合状态，有无感染及其治疗后，用来观察骨愈合状态，有无感染及其他合并症，指导功能活动。他合并症，指导功能活动。2、方法：透视和摄片相结合，以摄片为主。、方法：透视和摄片相结合，以摄片为主。透视：整复透视：整复 摄片：记录，对照。正侧位片、特殊位片摄片：记录，对照。正侧位片、特殊位片 （二）（二）X线表现线表现 1、骨折线：、骨折线：X线片上表现为透亮的裂隙线
6、片上表现为透亮的裂隙 新鲜骨折线：边界一般都清晰、锐利。不全或细微骨折：有时看不到骨折新鲜骨折线：边界一般都清晰、锐利。不全或细微骨折：有时看不到骨折线，表现为骨皮质的皱折、隆起等改变。线，表现为骨皮质的皱折、隆起等改变。嵌入和压缩性骨折：看不到透嵌入和压缩性骨折：看不到透亮的骨折线，因骨质重叠而显示为不均匀的带状致密影。陈旧性骨折亮的骨折线，因骨质重叠而显示为不均匀的带状致密影。陈旧性骨折（2周）：因断端骨质吸收致骨折裂隙增宽，断端模糊，骨折线不锐利，周）：因断端骨质吸收致骨折裂隙增宽，断端模糊，骨折线不锐利，可有不同程度的骨痂出现。可有不同程度的骨痂出现。2、骨折断端的移位、骨折断端的移位
7、 原因：原因：A、直接来自外伤暴力的推移。直接来自外伤暴力的推移。B、间接来自外伤时周围肌肉的痉挛间接来自外伤时周围肌肉的痉挛收缩。收缩。C、骨折后的出血、搬运不当、治疗不妥等。骨折后的出血、搬运不当、治疗不妥等。移位情况：移位情况：A、侧方移位：断端向前后或内外的错位；侧方移位：断端向前后或内外的错位；B、成角移位：两前成角移位：两前端纵轴形成交角，角顶指向哪一侧即谓之向该侧成角；端纵轴形成交角，角顶指向哪一侧即谓之向该侧成角；C、重叠缩短：断端重叠缩短：断端上下重叠致肢体缩短畸形；上下重叠致肢体缩短畸形；D、旋转错位：骨折后周围旋转肌群的相互拮抗旋转错位：骨折后周围旋转肌群的相互拮抗作用消
8、失，致断骨绕纵轴的旋转畸形；作用消失，致断骨绕纵轴的旋转畸形；E、分离移位：过度牵拉。分离移位：过度牵拉。对骨折后移位的分析对骨折后移位的分析 对位：骨断端的对合情况对位：骨断端的对合情况移位移位 对线：两折段的纵轴关系对线：两折段的纵轴关系成角成角 肢体：远端对近端；脊柱：上对下。肢体：远端对近端；脊柱：上对下。解剖复位：对位对线达到正常解剖关系。解剖复位：对位对线达到正常解剖关系。功能复位：对位达到功能复位：对位达到1/3，对线良好，旋转改善。，对线良好，旋转改善。复位不佳：未达到解剖或功能复位者。复位不佳：未达到解剖或功能复位者。3、软组织改变：软组织肿胀，正常层次显示不清晰，皮下脂、软
9、组织改变：软组织肿胀，正常层次显示不清晰，皮下脂肪层出现网状结构。因关节内积液或积血致关节囊致密膨隆，肪层出现网状结构。因关节内积液或积血致关节囊致密膨隆，贴附在关节囊外的脂肪垫受压推移。如，肘关贴附在关节囊外的脂肪垫受压推移。如，肘关 节节“八八”字征。字征。注意软组织内有无异物、积气。注意软组织内有无异物、积气。4、鉴别诊断：重叠影：重叠相对区、脂肪线重叠营养血管、鉴别诊断：重叠影：重叠相对区、脂肪线重叠营养血管沟颅缝及缝间骨骨骺线解剖变异假骨折线沟颅缝及缝间骨骨骺线解剖变异假骨折线 四、骨折的愈合：大致可分为四个阶段，是一个连续的过程。先形成肉芽组织，四、骨折的愈合：大致可分为四个阶段，
10、是一个连续的过程。先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。血肿血肿吸收吸收肉芽组织肉芽组织纤维骨痂纤维骨痂骨样骨痂骨样骨痂骨性骨痂骨性骨痂临床愈合期临床愈合期骨性骨性愈合（骨折线消失）愈合（骨折线消失）塑形。塑形。1、肉芽组织修复期、肉芽组织修复期(纤维性骨痂纤维性骨痂)骨折后，断端之间、髓腔内和骨膜下形成血肿，同时，断端邻近的骨细胞骨折后，断端之间、髓腔内和骨膜下形成血肿，同时，断端邻近的骨细胞缺血死亡而断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，缺血死亡而断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，X线片上
11、可见骨折线变得线片上可见骨折线变得模糊不清，模糊不清，23天后，血肿周围有由新生毛细血管和成骨细胞组成的骨性天后，血肿周围有由新生毛细血管和成骨细胞组成的骨性肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维性骨痂。肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维性骨痂。2、骨痂形成期、骨痂形成期(骨样骨痂骨样骨痂)骨折后，断端新生成的骨组织称为骨痂，儿童成骨活跃，骨痂出现早，约骨折后，断端新生成的骨组织称为骨痂，儿童成骨活跃，骨痂出现早，约9天后即可见到，成人天后即可见到，成人24周后出现。周后出现。外骨痂：外骨膜产生的骨样组织。外骨痂：外骨膜产生的骨样组织。A、在骨皮质外，为骨膜反应，是膜内成在骨皮
12、质外，为骨膜反应，是膜内成骨。骨。B、在骨折端旁及软组织内，是软骨内成骨。在骨折端旁及软组织内，是软骨内成骨。内骨痂：稍晚骨内膜亦形成骨样组织。左骨皮质内面、松质骨和髓腔内，主内骨痂：稍晚骨内膜亦形成骨样组织。左骨皮质内面、松质骨和髓腔内，主要是膜内成骨。要是膜内成骨。3、骨痂连接期、骨痂连接期(骨性骨痂骨性骨痂)：内外骨痂逐渐：内外骨痂逐渐增多，跨越两断端连在一起，形成桥形增多，跨越两断端连在一起，形成桥形连接。连接。4、骨痂塑形期：骨折、骨痂塑形期：骨折23个月后开始，个月后开始，骨小梁重新按力线方向排列，多余骨痂骨小梁重新按力线方向排列，多余骨痂由破骨细胞吸收，不足处通过膜内骨化由破骨细
13、胞吸收，不足处通过膜内骨化填补，恢复到原来的骨形态。填补，恢复到原来的骨形态。5、愈合不佳的表现：迟缓愈合：骨折超、愈合不佳的表现：迟缓愈合：骨折超过正常愈合时间仍未愈合，经适当处理过正常愈合时间仍未愈合，经适当处理后仍有愈合的可能。不愈合：骨折愈后仍有愈合的可能。不愈合：骨折愈合机能停滞，断端硬化、间距增宽合机能停滞，断端硬化、间距增宽(假关假关节形成节形成)，髓腔闭塞，骨折端周围无新生，髓腔闭塞，骨折端周围无新生骨痂生长，一般需手术处理。骨痂生长，一般需手术处理。骨性骨痂骨性骨痂 五、骨折的并发症和后遗症五、骨折的并发症和后遗症 1、骨质疏松和萎缩、骨质疏松和萎缩 废用性疏松废用性疏松 损
14、伤后的急性骨萎缩称损伤后的急性骨萎缩称Sudeck骨萎缩，其发生与反射性神经血骨萎缩，其发生与反射性神经血管紊乱有关，常见于手足。管紊乱有关，常见于手足。X线：骨密度减低，皮质变薄，骨线：骨密度减低，皮质变薄，骨膜下皮质呈虫蚀状吸收，骨折远端萎缩。膜下皮质呈虫蚀状吸收，骨折远端萎缩。2、骨质疏松和萎缩、骨质疏松和萎缩骨化性肌炎、骨膜下血肿、周围软组织骨化性肌炎、骨膜下血肿、周围软组织中形成广泛性骨化。中形成广泛性骨化。3、骨感染、骨感染开放骨折或闭合骨折手术复位后：骨髓炎、化脓性开放骨折或闭合骨折手术复位后：骨髓炎、化脓性关节炎。关节炎。X线表现：骨折区骨质破坏和死骨形成。化脓性关节线表现：骨
15、折区骨质破坏和死骨形成。化脓性关节炎可见关节间隙变窄，甚至骨性融合。炎可见关节间隙变窄，甚至骨性融合。4、缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位，、缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位，致断骨一端的血供障碍，而发生缺血性坏死，亦称无致断骨一端的血供障碍，而发生缺血性坏死，亦称无菌性坏死。多见于股骨颈骨折致股骨头坏死。菌性坏死。多见于股骨颈骨折致股骨头坏死。5、骨折畸形愈合：由于断端复位不良，可出现成角、骨折畸形愈合：由于断端复位不良，可出现成角、旋转、缩短或延长等畸形改变。断端不愈合致假关节旋转、缩短或延长等畸形改变。断端不愈合致假关节形成。外伤致骨骺早闭。形成。外伤致骨骺早闭。
16、6、创伤性关节炎：累及关节面的骨折，出现畸形愈合，、创伤性关节炎：累及关节面的骨折，出现畸形愈合，造成关节负重异常和活动功能障碍，而引起关节退行造成关节负重异常和活动功能障碍，而引起关节退行性变和关节强直。性变和关节强直。7、其他、其他 如：颅内血肿，气颅，颅内感染，血气胸，皮下或纵如：颅内血肿，气颅，颅内感染，血气胸，皮下或纵隔气肿，动静脉瘘，动脉瘤。隔气肿，动静脉瘘，动脉瘤。六、骨骺损伤六、骨骺损伤 骨骺是二次骨化中心，通过骺软骨与干骺端相连，是骨骺是二次骨化中心，通过骺软骨与干骺端相连，是承受应力的薄弱地带，易遭受损伤引起骨骺发育障碍。承受应力的薄弱地带，易遭受损伤引起骨骺发育障碍。一般采用一般采用Salter的分型方法，分为五型：的分型方法，分为五型：型：骨骺撕脱型：骨骺撕脱;型：骨骺分离，分离的骨骺带有干骺端骨片型：骨骺分离，分离的骨骺带有干骺端骨片;型：骨折线从关节面开始经骨骺进入骺板型：骨折线从关节面开始经骨骺进入骺板;型：骨折线从关节面开始，越过骺板进入干骺端型：骨折线从关节面开始，越过骺板进入干骺端;型及型及型为关节内损伤，损伤软骨的生长型为关节内损伤，损伤软骨的生长
