1、 COPDCOPD诊治进展诊治进展 河北医科大学第一医院急救中心河北医科大学第一医院急救中心 籍文强籍文强 COPDCOPD的定义的定义:慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD）是由于肺对有害颗粒是由于肺对有害颗粒或气体异常的或气体异常的炎症反应炎症反应引起的引起的进行性加重进行性加重的的不完全不完全可逆性气流受限可逆性气流受限为特征的一种疾病。为特征的一种疾病。包括慢性阻塞性支气管炎包括慢性阻塞性支气管炎、肺气肿以及黏液栓肺气肿以及
2、黏液栓。近近年年COPDCOPD在在分子水平分子水平、治疗手段治疗手段、流行病学流行病学等方面取等方面取得很大进展得很大进展。流行病学流行病学 缺乏确切资料缺乏确切资料 美国美国19931993年与意大利年与意大利19921992年统计年统计6.2%6.2%加拿大加拿大19951995年年4.6%4.6%6.8%6.8%居第六位居第六位 住院时间居第四位住院时间居第四位 WHOWHO:19901990年全球年全球COPDCOPD死亡率居第六位死亡率居第六位 到到20202020年升年升至第三位至第三位 在美国在美国COPDCOPD仅次于心血管疾病仅次于心血管疾病、肿瘤及脑血管病居肿瘤及脑血管病
3、居第四位死因第四位死因 在意大利是居心血管病与肿瘤后第三位死因在意大利是居心血管病与肿瘤后第三位死因。死亡死亡率率6565岁以上最高岁以上最高 近年随女性吸烟人数增加近年随女性吸烟人数增加，妇女妇女COPDCOPD死亡人数迅速增多达男性的死亡人数迅速增多达男性的2 2倍倍。危险因素危险因素 吸烟吸烟 最重要最重要 死亡率增加死亡率增加7 7倍倍 早死早死7 7.5 5年年 吸烟母亲吸烟母亲的子女肺功能差的子女肺功能差 吸烟患病率吸烟患病率5 51515%职业环境暴露职业环境暴露 镉镉、煤煤、矽矽、硫酸等硫酸等 1 1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 其水平其水平1010%正常值正常值 只占只占1
4、1%的的COPDCOPD患者患者 室内外空气污染室内外空气污染 SOSO2 2 NONO2 2等等 贫困贫困、饮酒饮酒、儿童被动吸烟儿童被动吸烟、低体重出生儿低体重出生儿、童年童年呼吸系统感染呼吸系统感染、特异质特异质、支气管高反应性支气管高反应性、家族史家族史等等 感染尚无证据感染尚无证据 ，可能是急性加重的因素可能是急性加重的因素 发病机制发病机制 分子遗传学分子遗传学:真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降只发生在少数的吸烟者只发生在少数的吸烟者(约约15%15%的白人及的白人及5%5%的亚洲人的亚洲人).).提示遗传因素可能决定气流阻塞的进展提示遗传因素可
5、能决定气流阻塞的进展.引起引起COPDCOPD有家有家族聚集现象族聚集现象,不同种族的发生率不同不同种族的发生率不同.炎症炎症:与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检结果表明结果表明:严重严重COPDCOPD病人巨嗜细胞、细胞毒性细胞及病人巨嗜细胞、细胞毒性细胞及中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及其他刺激物激活
6、释放其他刺激物激活释放中性粒细胞趋化因子，如中性粒细胞趋化因子，如白介素白介素-8 8及白三烯及白三烯B4B4。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。细胞毒性细胞可破坏肺泡上皮细胞。细胞毒性细胞可破坏肺泡上皮细胞。蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡:各种蛋白酶可分解连接组织部分各种蛋白酶可分解连接组织部分,导导致肺气肿并刺激黏液分泌致肺气肿并刺激黏液分泌.增高增高:中性粒细胞弹性蛋白酶：中性粒细胞弹性蛋白酶：可被可被1 1抗胰蛋白酶抑制抗胰蛋白酶抑制.蛋白酶蛋白酶
7、-3 3(丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶):):黏液分泌有力的兴奋剂黏液分泌有力的兴奋剂 组织蛋白酶组织蛋白酶:全部引起实验动物的肺水肿全部引起实验动物的肺水肿 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶:引起肺气肿引起肺气肿,另可产生趋化肽另可产生趋化肽,促进巨促进巨嗜细胞向肺实质及气道聚集嗜细胞向肺实质及气道聚集.降低降低:1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶:缺乏引起肺气肿缺乏引起肺气肿 分泌性白细胞蛋白酶抑制剂分泌性白细胞蛋白酶抑制剂 基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂 Elafin Elafin 吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放,抗蛋白酶量不够而使抗蛋白酶量不够而使肺实质损伤
8、肺实质损伤.另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响.COPDCOPD的过氧化的过氧化:COPDCOPD患者呼出气冷凝液中患者呼出气冷凝液中过氧化氢过氧化氢浓度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系浓度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系列机制使列机制使COPDCOPD加重加重,使炎症及蛋白水解损伤加剧使炎症及蛋白水解损伤加剧.抗蛋白酶的氧化破坏抗蛋白酶的氧化破坏;黏液分泌增多黏液分泌增多;血浆渗漏血浆渗漏;支气管收缩支气管收缩;转录因子转录因子B(NFB(NF-B)B)的激活的激活中性粒细胞中性粒细胞聚集聚集;过氧化作用的标志过氧化作用的标志8
9、8-isoprostaneisoprostane气气道收缩道收缩.全身影响全身影响:COPD:COPD病人体重减轻是由于代谢增病人体重减轻是由于代谢增强强,主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗.骨骨骼肌薄弱是骼肌薄弱是COPDCOPD的常见特征且加重呼吸困难的常见特征且加重呼吸困难.这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸肌锻炼的重要指标肌锻炼的重要指标.COPDCOPD第二机制第二机制:小气道的细支气管周围炎和纤小气道的细支气管周围炎和纤维化引起气道重构维化引起气道重构管腔狭窄管腔狭窄,其中可能与潜其中可能与潜在的腺病毒感染有关
10、在的腺病毒感染有关.COPDCOPD的临床表现的临床表现 吸烟吸烟2020包年包年 咳嗽咳痰咳嗽咳痰.多在清晨起床时多在清晨起床时.痰量一痰量一般不多般不多,很少超过很少超过6060ml/ml/日日.常呈粘液性常呈粘液性,加重期可为加重期可为脓性脓性.随后活动性呼吸困难随后活动性呼吸困难.可有咯血可有咯血(黏膜糜烂致黏膜糜烂致)急性加重以咳嗽增加急性加重以咳嗽增加,脓性痰脓性痰,哮鸣音哮鸣音,呼吸困难呼吸困难,偶偶尔有发热尔有发热.随着随着COPDCOPD进展进展,急性加重越发频繁急性加重越发频繁.晚期晚期可导致严重低氧血症伴发绀可导致严重低氧血症伴发绀,红细胞增多症红细胞增多症,清晨头清晨头
11、痛提示高碳酸血症痛提示高碳酸血症.可有体重减轻可有体重减轻.体征体征:早期可有呼气性哮鸣音早期可有呼气性哮鸣音,以后肺部过度充气逐以后肺部过度充气逐渐明显渐明显.呈桶状胸呈桶状胸.呼吸音降低呼吸音降低,心音遥远心音遥远.急性感急性感染时可出现湿罗音染时可出现湿罗音.肝大和压痛肝大和压痛,颈静脉怒张颈静脉怒张(尤呼尤呼气时气时),),严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤.COPDCOPD的辅助检查的辅助检查 血常规血常规 血气分析血气分析 血血1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1 1AT)AT)心电图与超声心动图心电图与超声心动图 右心漂浮导管检查右心漂浮导管检查 胸片与胸片与HR
12、CTHRCT 肺功能肺功能 诊断诊断 主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。功能检查等综合分析确定。注意慢支肺气肿哮喘与注意慢支肺气肿哮喘与COPDCOPD的区别的区别 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件 肺功能是金标准肺功能是金标准 COPDCOPD严重度分级严重度分级 级别级别 分级标准分级标准 0 0级级(高危高危)有患有患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺功能正常肺功能正常 有慢性咳嗽咳痰有慢性咳嗽咳痰 级级(轻度轻度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEVFEV1
13、180%80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽咳痰有或无慢性咳嗽咳痰 级级(中度中度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%30%FEV30%FEV1 180%80%预计值预计值 A 50%FEVA 50%FEV1 180%80%B 30%FEVB 30%FEV1 150%50%有或无慢性咳嗽咳痰呼吸困难有或无慢性咳嗽咳痰呼吸困难 级级(重度重度)FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEVFEV1 130%30%或虽或虽50%50%但伴呼衰心衰但伴呼衰心衰 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(1)(1)目的目的:减轻症状减轻症状 阻止发展阻止发展 缓解或阻止肺功能下降缓解或
14、阻止肺功能下降 改善活动力改善活动力 提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率 原则原则:教育与管理、控制污染、药物、氧疗、教育与管理、控制污染、药物、氧疗、康复、手术康复、手术 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(2)(2)教育与管理教育与管理:劝戒劝戒 教患者教患者COPDCOPD知识知识 掌握一般与特殊治疗方法掌握一般与特殊治疗方法 练腹式呼吸与缩唇呼吸练腹式呼吸与缩唇呼吸 了解去医院的时机了解去医院的时机 社区医生定期随访社区医生定期随访 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(3)(3)药物治疗药物治疗:支气管扩张剂支气管扩张剂:可改善肺膨胀过度及因此引起的呼吸困难，可
15、改可改善肺膨胀过度及因此引起的呼吸困难，可改善运动耐力。善运动耐力。2 2激动剂激动剂(哮喘对其更有效哮喘对其更有效)沙丁胺醇、特布沙丁胺醇、特布他林；沙美特罗、福莫特罗他林；沙美特罗、福莫特罗(长效。可减少细菌的黏着，减少长效。可减少细菌的黏着，减少感染加重感染加重)。抗胆碱药抗胆碱药:异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵(tiotropium tiotropium bromidebromide长效长效)茶碱茶碱:(:(能抑制磷酸二酯酶能抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺刺激肾上腺分泌肾上腺素等激肾上腺分泌肾上腺素等),),缓释或控释片缓释或控释片(0.2(0.2日日2),2)
16、,氨茶碱氨茶碱(0.1(0.1日日3)3)糖皮质激素糖皮质激素:COPDCOPD的炎症不被吸入或口服糖皮质激素抑制，甚的炎症不被吸入或口服糖皮质激素抑制，甚至在高剂量也是至在高剂量也是(延长中性粒细胞生存及不抑制中性粒细胞炎延长中性粒细胞生存及不抑制中性粒细胞炎症症)。10%10%的的COPDCOPD病人有所改善病人有所改善,但可能伴发哮喘但可能伴发哮喘.长期吸入高长期吸入高剂量的糖皮质激素没有证明可以延缓剂量的糖皮质激素没有证明可以延缓COPDCOPD的进展的进展.长期吸入疗长期吸入疗效与安全性无定论效与安全性无定论.不能阻止不能阻止FEVFEV1 1下降下降.不推荐口服激素不推荐口服激素.但在但在COPDCOPD急性加重期急性加重期,全身性糖皮质激素可改善临床后全身性糖皮质激素可改善临床后果和缩短住院时间果和缩短住院时间.原因可能与气道炎症反应不同原因可能与气道炎症反应不同(如嗜酸性如嗜酸性细胞数量增加细胞数量增加)或急性加重期的气道水肿有关或急性加重期的气道水肿有关.COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(4)(4)其他药物其他药物:祛痰药祛痰药:氨溴索氨溴索(30mg,(30
