1、 巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法各重点科室：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，由感控科定期全院开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。1总则按照GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南、GB/T 27921-2011风险管理 风险评估技术、GB/T 33694-2009 风险管理术语等标准。
2、依据医院感染管理办法、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、医务人员手卫生规范，参照WHO医院感染预防与控制实用指南（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。2 概念风险（Risk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量
3、化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小损失发生的概率。3方法3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。3.2 评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。3.3 评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）4 评估相关术语及流程4.1 评估相关方法术语4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-
4、storming) 即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。4.1.2 列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。4.1.3 SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，包括优势(strength，S)、弱势(weakness，w)、机会(opportunity0)、威胁(threatT)四个系统环节。4.2 风险评估步骤风险识别：发现、列举和描述风险要素风险分析：增进对风险要素的理解风险评价：行动
5、决策4.3 计算公式4.3.1危险度评分系统计算平均数（具体分值讨论决定）- 事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）- 严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）- 目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2 风险优先系数（RPN）计算公式即RPN=SPD=严重性（S）可能性（P）可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。5 风险评估及管理流程风险评估风险管理列举解决措施或方案列举风险因
6、素措施或方案的分析风险因素的分析进行量化打分进行量化打分选择合理、可行、有效的措施和方案并实施划分风险等级效果评价 6 医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）不重视手卫生；患者病情危重侵入性操作多环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；缺乏必要的设备：消毒设备等；医疗器械的消毒灭菌不合格；重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；临床操作不规范；血液来源不安全；医疗用水不安全；废弃物处理不规范；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；不合理使用抗生素；生物媒介引起的传染病发生；对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；医务人员
7、的自我防护意识差；缺乏 有效的监测手段和技术医院的建筑不合理，布局不当；科室控制医院感染风险的执行力差；未定期培训学习控制医院感染的相关知识。ICU常见医院感染高危因素不重视手卫生；患者病情危重侵入性操作多，多创伤，多管道；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；废弃物处理不规范；临床操作不规范；不合理使用抗生素；使用抗生素前标本送检意识差；科室患者多科共管，非本科医生相关感控制度、规范落实困难；对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；医务人员的自我防护意识差；缺乏 有效的监测手段和技术；医院的建筑
8、不合理，布局不当；科室控制医院感染风险的执行力不高；巴市医院ICU医院感染控制风险评估1、风险性评估：风 险 事 件风险发生的可能性风险发生的严重性医院应对现状风险优先系数（RPN）风险水平高中低无很高高中低无高中低321043210123使用中心血管导管24216中呼吸机34336高导尿管24216中洁净屏滤网消毒2112低设备与设施的配置2228低耐药菌定植与感染33218高通风适度温度难达要求3216低手卫生不规范）33327高无菌技术操作2228低隔离病人措施不到位24216中引流管2214低气管切开33218高气管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操作24216中环境的常态
9、保洁与消毒2228低诊疗物品的交叉污染2316低消毒效果监测2228低抗生素的应用不合理23212中陪探视人员的管理2136低自身菌群失调32212中身体其他部位存在感染2228低病情重自身抵抗力低下32212中营养状态2228低医疗垃圾处理2136低注：RPN18风险水平评定为高 9RPN18风险水平评定为中9RPN风险水平评定为高 2列举风险因素及分数评估清单评估日期： 评估科室：目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、感染源不明1、 医务人员的着装不规2、 手卫生不规范3、 探视者管理不规范4、 无菌技术操作不规范5
10、、 职业防护不到位6、 科室患者多科共管，非本科医生相关感控制度、规范落实困难呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、侵入性操作重点人群（年龄、疾病、治疗）年龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、床旁血虑、激素、血液病、营养不良、抗生素大量应用1、 输血、吸氧、吸痰2、 气溶胶及管道冷凝水的污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、 低血压、缺氧、酸中毒4、 留置不鼻胃管5、 抗生素应用不合理6、 自身菌群失调高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）中心静脉导管、尿管、气管插管、气管切开、机械通气、使用激素建筑布局不合理有耐药菌定植或感染1、 ICU环境污染2、
11、 空气消毒滤网清洁不到位3、 身体其他部位存在感染4、 使用中心静脉导管、呼吸机、泌尿道插管5、 气管插管、气管切开6、 低体温7、 耐药菌定植或感染8、 输液液体污染9、 引流管其他3、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性70%1、 由院感小组负责手卫生管理；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 对手卫生规范实行专项考核4、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；5、 每季度进行手卫生监测并反馈。各小组组长组内监督院感小组每周随机抽查2、降低呼吸机相关肺炎发生率逐季降低1、 科室组织管路相关感染的培训2、 提高医务人员对防控措施知晓；3、 规范手卫生，4
12、、 严格无菌操作，禁止使用清洁薄膜手套吸痰，如需打开呼吸机接口放置于无菌吸痰包手套内皮5、 使用密闭式吸痰管6、 管路标识清楚，每周更换7、 做好管路冷凝水处理8、 每班监测气囊压力，控制压力在20-25mmhg10、机械通气患者每日口腔护理至少4次11、严格掌握机械通气指征，及时评估，尽早脱机拔管12、质控人员落实好职责，监管控制措施到位感控科科室质控人员4、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染4、手卫生依存性1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 督查手卫生规范执行5、 与ICU医生沟
