1、慢慢 性性 腹腹 泻泻 Chronic diarrhea 一、概念一、概念 正常排便正常排便:次数次数-1次次/日日,少数人少数人1次次/2-3日或日或2-3次次/日日;性状性状-成形成形,不含异常成分不含异常成分;量量-150200g/d,其中水分占其中水分占60-75%。腹泻：腹泻：次数次数-明显超过平日习惯；明显超过平日习惯；性状性状-粪质稀薄，水分增加粪质稀薄，水分增加(大于大于85%）可有粘液、脓血、未消化食物等）可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分；异常成分；量量-超过超过200g/d;伴随症状伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。急性与慢
2、性腹泻：急性与慢性腹泻：急性急性-病程多在病程多在23周内周内,不超过不超过1个月；个月；慢性慢性-病程在病程在2个月以上或间歇期在个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。周内的复发性腹泻。(一一)正常每日进入肠腔的液体正常每日进入肠腔的液体 食物摄入食物摄入 2 L 唾液唾液 1 L 胃液胃液 2 L 9L 胆汁胆汁 1 L 7L 胰液胰液 2 L 肠液肠液 1 L 二、正常生理二、正常生理 电解质的吸收电解质的吸收 钠钠:食物和胃肠液中钠的食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收被吸收 50%空肠空肠 其余其余回肠回肠，结肠。，结肠。粪便中平均每日粪便中平均每日4mmol 方式方式:在回肠在
3、回肠 主动主动 钠泵钠泵(Na+H+交换交换)在空肠在空肠 主动主动 被动两种形式被动两种形式 水的吸收水的吸收 9L 9L 空肠空肠 5 5-6L 85%6L 85%回回 肠肠 2 2-3L3L 结肠结肠 100100200ml200ml 1 1-1.5 L 1.5 L 构成大便构成大便 小肠吸收水的主要机制小肠吸收水的主要机制扩散（被动）扩散（被动）,伴随着任何溶质的伴随着任何溶质的吸收吸收,水份也再吸收。水份也再吸收。钾钾:小肠小肠 被动扩散被动扩散(细胞间隙的紧密连接细胞间隙的紧密连接)结肠结肠 通过载体主动吸收通过载体主动吸收 氯氯:空肠空肠 被动吸收被动吸收 回结肠回结肠 主动吸收
4、主动吸收 以以 CL-HCO3-交换形式交换形式 肠吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则肠吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则在隐窝细胞进行，水伴有在隐窝细胞进行，水伴有Na+的吸收而吸收，的吸收而吸收，CL-的分泌而分泌，的分泌而分泌，任何减少任何减少Na+水吸收和（或）增加水吸收和（或）增加CL-水分泌的过程均可使粪便中水分泌的过程均可使粪便中水分增加，出现腹泻水分增加，出现腹泻。（二）肠道微生态系统（二）肠道微生态系统 人体有人体有 口腔口腔 四个微四个微 皮肤皮肤 生态系生态系 泌尿泌尿 胃肠道胃肠道 细菌细胞数达细菌细胞数达1014 个个 肠道微生物总重肠
5、道微生物总重1000g(人人 体总体总1271g)占占78%肠道菌有肠道菌有400 500种种 正常细菌群正常细菌群 主要主要 正常病毒群正常病毒群 肠道微生态系肠道微生态系 正常真菌群正常真菌群 正常螺旋体群正常螺旋体群 正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。两组菌群气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。两组菌群保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。保持一定的数量和比
6、例，互相制约，维持平衡。肠道微生态系统的作用肠道微生态系统的作用 肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构 对宿主的营养作用对宿主的营养作用:供给微生素供给微生素 氨基酸氨基酸 脂质脂质 碳水化合物碳水化合物 参与宿主物质代谢：参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶参葡萄糖醛酸酶、硫化酶参 加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。微生态平衡的影响因素微生态平衡的影响因素 胃酸胃酸:胃酸
7、减少使近端小肠微生物增多胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿宿 肠蠕动肠蠕动:减慢减慢-小肠上部细菌过度生长小肠上部细菌过度生长 主主 胆汁胆汁:可抑制外籍菌可抑制外籍菌 分泌减少分泌减少小肠上小肠上 因因 细菌过度生长细菌过度生长 素素 粘液：粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植肠腔中粘液有大量细菌定植 免疫功能免疫功能:正常免疫状态正常免疫状态,可保护原籍菌可保护原籍菌 抑制外籍菌抑制外籍菌 遗传因素遗传因素:先天肠道免疫功能不足先天肠道免疫功能不足 环境因素环境因素:极端环境变化极端环境变化:航天航天 极地考察极地考察 影响胃肠道菌群影响胃肠道菌群 不合适饮食不合适饮食:饥饿饥饿 强制减肥强制减肥
8、 影响肠道微生态影响肠道微生态 激动激动:胃酸减少胃酸减少 影响生态影响生态 微生物因素微生物因素(正常肠道微生物正常肠道微生物):排除外籍菌排除外籍菌 抵抗外籍菌生殖抵抗外籍菌生殖 保持原籍菌正常特性保持原籍菌正常特性 当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，出现腹泻。出现腹泻。三、分类三、分类(按病因按病因)A、胃源性腹泻、胃源性腹泻 B、肠源性腹泻、肠源性腹泻 C、内分泌失常性腹泻、内分泌失常性腹泻 D、功能性
9、腹泻、功能性腹泻 1.胃源性腹泻胃源性腹泻 包括胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃包括胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃造成的腹泻；造成的腹泻；如胃切除术后，萎缩性胃炎，胃癌。如胃切除术后，萎缩性胃炎，胃癌。-胃液分泌减少，食物未经初步消化即进入小肠。胃液分泌减少，食物未经初步消化即进入小肠。2.肠源性腹泻肠源性腹泻 包括肠道的各种炎症如菌痢、克隆病、包括肠道的各种炎症如菌痢、克隆病、不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹泻药、降压药引起的腹泻；泻药、降压药引起的腹泻；高渗性药物高渗性药物 泻药泻药:
10、硫酸镁;制酸药制酸药:氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁;脱水剂脱水剂:甘露醇,山梨醇;降氨药降氨药:乳果糖。上述药物口服不易吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保留上述药物口服不易吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保留有大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激肠道蠕动，发生腹泻。有大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激肠道蠕动，发生腹泻。停药后腹泻即可停止。停药后腹泻即可停止。消化不良消化不良 主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。胰原性腹泻：胰原性腹泻：慢性胰腺炎慢
11、性胰腺炎,胰腺切除术后胰腺切除术后,晚期胰腺癌。晚期胰腺癌。-胰液胰液(含胰蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶含胰蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶)分泌减少，食物分泌减少，食物不能充分消化。不能充分消化。肝原性腹泻肝原性腹泻：严重肝病严重肝病,胆管梗阻。胆管梗阻。-胆汁分泌或排泄减少，脂肪消化不良，影响吸收，导致脂胆汁分泌或排泄减少，脂肪消化不良，影响吸收，导致脂肪泻。肪泻。吸收不良吸收不良 肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：热带吸收不良综合症（热带口炎性腹泻热带吸收不良综合症（热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁）热带斯泼鲁）;成人乳糜泻（非热带吸收不良综合症成人乳糜泻（非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁）非
12、热带斯泼鲁）;回肠末端严重病损（克罗恩病，回肠末端被切除）回肠末端严重病损（克罗恩病，回肠末端被切除）-胆盐回吸收减少胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍 脂肪泻脂肪泻 结合胆盐结合胆盐(结肠结肠)细菌分解细菌分解 双羟胆酸双羟胆酸 腹泻腹泻 肠粘膜面积减少：肠粘膜面积减少：小肠手术切除小肠手术切除-短肠综合症短肠综合症 吸收不全吸收不全 腹泻腹泻 细菌过度生长：细菌过度生长：细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成 脂肪泻脂肪泻 肠粘膜淤血：肠粘膜淤血：门门V高压，右心衰竭，缩窄性心包炎高压，右心衰竭，缩窄性心包炎 -肠粘膜淤血肠粘膜淤血
13、 吸收不良吸收不良 腹泻腹泻 3.内分泌失常性腹泻内分泌失常性腹泻 内分泌失常性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质内分泌失常性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质功能减退引起的腹泻；功能减退引起的腹泻；4.功能性腹泻功能性腹泻 功能性腹泻，如情绪性腹泻、肠道易激惹综合症。以功能性腹泻，如情绪性腹泻、肠道易激惹综合症。以上各种原因引起的腹泻中，最常见的为各种肠道感染、上各种原因引起的腹泻中，最常见的为各种肠道感染、结肠和直肠癌，葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒及结肠和直肠癌，葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激惹综合症。肠道易激惹综合症。四、临床表现四、临床表现 慢性腹泻是临床上常见症状。慢性腹泻是临床上常见症状。
14、表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上 小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少 结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液 直肠病变引起者常伴有里急后重。直肠病变引起
15、者常伴有里急后重。四、临床表现四、临床表现 体征：体征：1腹部压痛：腹部压痛：左下腹固定压痛多见，左腰腹次之，严重者延全结肠走行左下腹固定压痛多见，左腰腹次之，严重者延全结肠走行部位多处压痛，常伴肠鸣声亢进。部位多处压痛，常伴肠鸣声亢进。2腹部包块：腹部包块：左下腹可触及腊肠样或硬管状条索包块，系结肠痉挛或肠左下腹可触及腊肠样或硬管状条索包块，系结肠痉挛或肠壁变厚之故。壁变厚之故。3腹部胀满腹部胀满见于急性结肠扩张者，以上腹部膨隆为著。见于急性结肠扩张者，以上腹部膨隆为著。4腹肌紧张腹肌紧张以急性活动期全结肠炎者多见。以急性活动期全结肠炎者多见。5直肠指检肛门、直肠常有触痛。直肠指检肛门、直肠
16、常有触痛。肛门括约肌张力增高，为痉挛所致。肛门括约肌张力增高，为痉挛所致。6其他其他重度病人体温超过重度病人体温超过38，心率大于，心率大于100次分，贫血面容，无盆次分，贫血面容，无盆血者，面色也黄而不泽。血者，面色也黄而不泽。一、病史及临床表现一、病史及临床表现 1.年龄性别年龄性别 2.起病与病程起病与病程 3.排便情况排便情况,粪便外观与腹痛性质粪便外观与腹痛性质 4.伴随症状和腹部体征伴随症状和腹部体征 五、诊断五、诊断 二、实验室检查二、实验室检查 1.常规常规:血常规，生化检查粪便检查及培养血常规，生化检查粪便检查及培养 2.小肠吸收功能试验小肠吸收功能试验 粪脂检查：苏丹粪脂检查：苏丹染色光镜检查染色光镜检查 糖类吸收试验糖类吸收试验:粪粪PH值测定值测定,D-木糖吸收试验，木糖吸收试验，H2呼呼气试验（乳糖吸收不良）气试验（乳糖吸收不良）胆盐吸收试验胆盐吸收试验 五、诊断五、诊断 3.影像检查影像检查 X线检查线检查 内镜检查内镜检查 超声检查超声检查 小肠黏膜活检小肠黏膜活检 4.血清胃肠道激素与化学物质测定血清胃肠道激素与化学物质测定 五、诊断五、诊断 六、治疗六
