1、6 6月份护理查房月份护理查房 陆姗姗组陆姗姗组 知识拓展知识拓展 P Pi iCCOCCO监测下的血流动力学监测下的血流动力学 重症医学科重症医学科 陆姗姗组陆姗姗组 目目录录 1、血流动力学基本原理 2、PICCO解读 3、情景再现 4、PICCO监测的注意事项 5、PICCO的护理 血流动力学基本原理 概念：概念：心脏心脏克服克服血管阻力血管阻力将有养分的将有养分的血液血液带带给周身，再将代谢过的血液收纳回心给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行脏进行养分的交换养分的交换，之后再运往全身，之后再运往全身的周而复始的行为。的周而复始的行为。四要素：四要素：血液的容量血液的容量:前负荷前负荷
2、 A 心脏泵的动力心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力 B 心脏克服的血心脏克服的血管阻力管阻力:后负荷后负荷 C 氧交换的场所氧交换的场所 肺肺 D CO*每搏输出量 SV*血压 BP 前负荷*心肌收缩力*后负荷*心率 HR SVR*血流动力学原理血流动力学原理经典参数经典参数 危危重症病人监测之重症病人监测之循环状态判别与处理循环状态判别与处理:01 02 03 04 05 心脏前负荷是否足以获得充心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？临床状况是否相符和？心脏功能如何？是心脏功能如何？是否需要给予心肌收否需要给予心肌收缩？缩？病人是否需要
3、补充液体病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？功能？血管活性药物？后负荷如何？后负荷如何？肺的氧合如何？肺的氧合如何？传统的血流动力学及容量监测手段传统的血流动力学及容量监测手段 CVP PCWP 用压力推测容量用压力推测容量 压力不是容量！压力不是容量！-干扰因素：干扰因素：-心室心室顺应顺应性性-导导管的位置管的位置(PAC)-机械通气机械通气-腹腔内高腹腔内高压压-血管活性血管活性药药物物-气胸气胸-.PICCOPICCO的优势的优势 直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确数据准确！微创微创
4、：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少 持续监测持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量 测量全心指标测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏 可用于儿童与婴儿(2公斤以上)目目录录 1、血流动力学基本原理 2、PICCO解读 3、情景再现 4、PICCO监测的注意事项 5、PICCO的护理 什么是什么是PiCCO？PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。PICCOPICCO的连接的连接 PICCOPICCO的连接的连接 PiCCO技术的原理技术的原理
5、 3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV
6、每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理 两部分参数两部分参数 PiCCO原理原理 PICCOPICCO的连接的连接 PICCOPICCO测得参数测得参数 容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR 心肌收缩力参数：全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收缩力指数dPmx 心输出
7、力CPO 肺相关参数：血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI 氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2 容量容量/前负荷参数前负荷参数 GEDV全心舒张末期容积 GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2 GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良心脏前负荷良好的指标好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最作为前负荷的指标最显著优点是：显著优点是：它的监测不
8、受机械通气、胸腔压它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。准确地反映前负荷。前负荷是充足前负荷是充足CO的必要前提的必要前提 容量容量/前负荷参数前负荷参数 ITBV胸腔内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2 反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和量总和 ITBV 1.25*GEDV GEDVGEDV、ITBVITBV小于低值为前负荷不足，大于高值小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。为前负荷过重。前负荷的容量反映值前负荷的容量反映值:
9、动态指标动态指标 容量反映值可以用来预测液体容量反映值可以用来预测液体管理管理，每搏量和脉压会随，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量扩容可以提高病人的心排量COCO 每搏每搏量变异量变异SVVSVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%SVV/PPV 限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外
10、界因素干扰动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?要满足：要满足：1 1、病人呼吸机模式必须是控制通气、病人呼吸机模式必须是控制通气 2 2、病人是窦性心律、没有房颤、病人是窦性心律、没有房颤、频发室早等心律失常频发室早等心律失常 3 3、动脉压力波形正常、动脉压力波形正常 被动抬腿试验被动抬腿试验 流量流量/后负荷参数后负荷参数 PCCO脉搏轮廓连续心排量 PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.0 l/min/m2 意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了
11、解前、环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。流量流量/后负荷参数后负荷参数 SVR：全身血管阻力SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CO SVRI：全身血管阻力指数SVRI=（平均动脉压-中心静脉压）/CI，正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2 反映反映后负荷最重要的后负荷最重要
12、的参数。通过对参数。通过对SVRSVR的监测，反应血液在外周的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。药物引起的血管收缩或舒张状态。在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小大心输出量越小 心肌收缩力参数心肌收缩力参数 GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV 反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后
13、负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。肺相关参数肺相关参数 EVLW：血管外肺水 EVLWI：血管外肺水指数，正常值：3-7 ml/kg 反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。肺相关参数肺相关参数 EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵
14、敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。肺水肿的类型？静水压性肺水肿静水压性肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 PBV 肺血容量肺血容量 静水压肺水肿静水压肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 PVPI*=PBV EVLW*正常正常 升高升高 升高升高 PVPI*=PBV EVLW*升高升高 升高升高 正常正常 PVPI*=PBV EVLW*正常正常 正常正常 正常正常 PBV PBV PBV 正常肺正常肺 EVLW 血管外肺水血管外肺水 补充：肺血管通透性指数（补充：肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类 静水压肺水肿静水压肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 ELWI 解决了如
15、下问题:肺血管通透性指数和临床的关系肺血管通透性指数和临床的关系 PVPI 解决了如下问题:肺水有多少肺水有多少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?PiCCOPiCCO是唯一能够监测心脏前、后负是唯一能够监测心脏前、后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术荷和心肌收缩力之间平衡的技术 PiCCO是唯一能够床边量化肺水肿并是唯一能够床边量化肺水肿并鉴别肺水肿类别的技术鉴别肺水肿类别的技术 主要参数正常值及临床应用 CI 3-5 L/min/m2:CI低于低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并并 伴有微循环障碍时伴有微循环障碍时为心源性休克；为
16、心源性休克；GEDI 680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过重过重.ELWI 3-7ml/kg :是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3:提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加负荷是否会引起心输出量的增加.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.目目录录 1、血流动力学基本原理 2、PICCO解读 3、情景再现 4、PICCO监测的注意事项 5、PICCO的护理 情情 景景 重重 现现 日期和时间日期和时间 CI ELWI 2018/6/14 22:30 1.981.98 14.9 2018/6/15 03:31 2.
