1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。人体基本能量代谢人体基本能量代谢 能源底物的目的-合成ATP 人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min 人体每日代谢产生ATP约 70kg 线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP 人体基本结构组成人体基本结构组成 生命的基本单位-细胞 细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)人体基本内环境人体基本内环境 细胞间的信息传导-神经内
2、分泌（激素）细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质，脂质 炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS(内稳态)临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 营养不良营养不良 Malnutrition 不足 过剩 肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 耗氧增加耗氧增加 呼吸功能障碍呼吸功能障碍(无力无力)CO2产生增加产生增加 免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高 伤口愈合不良伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩黏膜萎缩 血脂廓清障碍血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节
3、不仅是支持,而且是治疗 促进促进 病人病人 康复康复 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维持氮平衡维持氮平衡 保持瘦肉体保持瘦肉体 (lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复组织器官机构 维持机体内环境的维持机体内环境的稳定稳定（内稳态内稳态）重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变 应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。Autocannibalism 应激原
4、因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变 全身:炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 白细胞黏附-毛细血管渗漏 交换障碍 器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积 氧合障碍物质交换障碍内环境失衡 肝脏：糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,补体)氨基酸摄取转化(Glucagon)负氮平衡 重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变 肌肉:蛋白分解 70%-80%白蛋白半衰期
5、缩短(9 11天)肾脏:尿素氮 负担 (17ml尿液/1g BUN)尿素氮:肌酐 20:1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍 重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变 应激性高血糖与胰岛素抵抗 意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护 重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变 From nutrition support to pharmacologic nutrition 适应症适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分 处方原则处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用 危重病人的代谢营养支持危重病人的代谢营养支持
6、对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步 高热卡营养支持高热卡营养支持 代谢支持代谢支持 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理代谢调理 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢 代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic support）含义：含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support 代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic su
7、pport）具体要求：具体要求：非蛋白热卡5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 男 BEE=65.5+9.5W+1.8H-4.7A 女 营养物质的供给营养物质的供给 以往应激病人都给予高能量（40-50千卡/kg/d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。营养物质的供给营养物质的供给 热卡：104-125kJ/kg.d (25-30kcal/kg.d)糖
8、/脂肪 =7:3 3:7 NPC(kcal):N=100 120:1 蛋白质:0.250.35g/kg/d(0.1 0.4g)脂肪:1 2 g/kg/d(Max:4g)糖:2.5-3.0mg/kg.d 全部热卡构成:碳水化合物:脂 肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 2 营养物质的供给营养物质的供给 速度比总量更重要速度比总量更重要!强调:脂肪乳剂 输注时间 6 8h/50g 所以:24h均匀输注 营养物质的供给营养物质的供给 肠道外营养（parenteral nutrition,PN）肠道内营养（enteral nutrition,EN）营养支持途径的选择营养支持途径的选择 肠外营养肠外营养(
9、parenteral nutrition)1968年以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要 1968年 Dudrick,Wilmore 倡导了 “静脉高营养”1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用-全合一”肠外营养肠外营养 强适应征强适应征 肠功能障碍肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况 重症胰腺炎重症胰腺炎 高代谢状态的危重症人高代谢状态的危重症人 严重营养不良严重营养不良 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人 肠外营养肠外营养 中适应征中适应征 肠外瘘肠外瘘 炎性肠道疾病炎性肠道
10、疾病 大手术创伤的围手术期营养治疗大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人 “全合一全合一”输注的优点输注的优点 1、操作过程减少，避免污染 2、容器密封，避免气栓 3、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 4、减轻工作量 5、提高了经外周输注的可能性“全合一全合一”的稳定性的稳定性 影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：pH值 葡萄糖 氨基酸 电解质 贮存温度和时间 贮存容器“全合一全合一”的稳定的稳定性性 影响脂肪乳剂化学稳定性的
11、因素影响脂肪乳剂化学稳定性的因素 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（维生素E、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HP患者尤其应注意 预防脂肪乳剂过氧化的措施预防脂肪乳剂过氧化的措施 添加维生素E 应用含橄榄油的脂肪乳剂 用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂 避免过早加入微量元素 不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一”中加入维生素和微量元素 排除“三升袋”中的空气 低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周“全合一全合一”的稳定的稳定性性 混合顺序：混合顺序：微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。磷酸盐加入葡萄糖液中。将上述
12、两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。“全合一全合一”的稳定的稳定性性 混合注意事项：混合注意事项：混合顺序非常重要！钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点 容量小而热量高，便于
13、总液量和总热量的调整 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱 可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题 控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱 肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择 一、周围静脉一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小 肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择 二、经周围静脉中心静脉插管二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力
14、大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位 三、中心静脉三、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症 肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择 置管并发症置管并发症 感染并发症感染并发症 代谢并发症代谢并发症 脏器并发症脏器并发症 其他：其他：静脉营养静脉营养并发症并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常 并发症并发症-置管并发症置管并发症 相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿
15、 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者 -气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 并发症并发症-置管并发症置管并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理 处理 TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致 并发症并发症-感染并发症感染并发症 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖 血浆AA谱不平衡 高氨血症 肉毒碱缺乏 脂肪超载,瘦肉体增加不够 电解质：低钾、磷、镁血症等 微量元素：缺乏 维生素：缺乏 并发症并发症-代谢并发症代谢并发症 淤胆和肝
16、胆功能异常淤胆和肝胆功能异常 肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠萎缩和肠道屏障功能障碍 （肠源性细菌易位）（肠源性细菌易位）代谢性骨病代谢性骨病 免疫系统功能抑制免疫系统功能抑制 并发症并发症-脏器并发症脏器并发症 淤胆的原因淤胆的原因:禁食 营养液成分不适当：糖、脂肪、氨基酸、维生素等 感染 回肠疾病 早产及低出生体重 其他，如血浆白蛋白低等 并发症并发症-脏器并发症脏器并发症 淤胆的病理基础淤胆的病理基础:胆汁排空能力减弱胆汁排空能力减弱 胆道内压力上升胆道内压力上升 肝细胞泌胆功能不正常，胆汁酸肠肝循环障碍肝细胞泌胆功能不正常，胆汁酸肠肝循环障碍 胰岛素胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱胰高血糖素等激素的紊乱 并发症并发症-脏器并发症脏器并发症 淤胆的预防淤胆的预防:减少非蛋白的热量 抗生素 促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 循环输入法 肝前输注途径的探索 预防性胆囊切除术 并发症并发症-脏器并发症脏器并发症 肠外营养支持 营养基质 胃肠激素、生长因子 消化液分泌 胃肠粘膜萎缩 肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持对胃肠粘膜的影响 长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，
