1、弥漫性实质性肺病弥漫性实质性肺病(DPLD)Diffuse Parenchymal Lung Disease 北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 王京岚王京岚 DPLD的共同特点的共同特点 症状：症状：隐匿性、进行性、运动性、呼吸困难隐匿性、进行性、运动性、呼吸困难 体征：体征：吸气末吸气末VelcroVelcro罗音罗音 影像学：影像学：双肺弥漫间质性浸润双肺弥漫间质性浸润 肺功能：肺功能：限制性通气异常、弥散障碍或限制性通气异常、弥散障碍或P PA A-a aO O2 2异常异常 病理：病理：肺间质炎症和纤维化肺间质炎症和纤维化 DPLD的主要症状的主要症状 隐匿性、隐匿性、进行性呼
2、吸困难：进行性呼吸困难：最具特征性（一般无端坐呼吸）最具特征性（一般无端坐呼吸）干咳干咳 咯血：主要见于弥漫性肺泡出血综合征和咯血：主要见于弥漫性肺泡出血综合征和 LAM 胸痛：不常见胸痛：不常见 DPLD的体征的体征 吸气末吸气末VelcroVelcro罗音罗音 杵状指杵状指 紫绀紫绀 肺动脉高压肺动脉高压 右心衰竭的体征右心衰竭的体征 DPLD的肺功能的肺功能 限制性通气功能障碍：限制性通气功能障碍：VC、TLC 、RV、FRC 、FEV1/FVC 弥散功能降低：弥散功能降低：DLCO 血气：血气：PaO2、PA-aO2 DPLD的肺功能的肺功能 伴气道阻塞表现的间质性肺病：伴气道阻塞表现
3、的间质性肺病：结节病结节病 郎格罕氏细胞组织细胞增多症（郎格罕氏细胞组织细胞增多症（LCH）淋巴管平滑肌瘤病（淋巴管平滑肌瘤病（LAM）间质性肺病的影像学间质性肺病的影像学 胸片：胸片：肺容积降低肺容积降低 磨玻璃样改变磨玻璃样改变 细网状阴影细网状阴影 弥漫性结节影（弥漫性结节影（15mm）蜂窝肺蜂窝肺 纵膈肺门淋巴结增大纵膈肺门淋巴结增大 肺容积增加：肺容积增加：LAM 结节性硬化结节性硬化 3期结节病期结节病 PLCH 间质性肺病的影像学间质性肺病的影像学 HRCT 胸膜下弧线状影胸膜下弧线状影 不规则线状影不规则线状影 不规则线网状影不规则线网状影 磨玻璃样改变磨玻璃样改变 实变影实变
4、影 小结节影小结节影 囊性变囊性变 蜂窝肺蜂窝肺 支气管扩张支气管扩张 急性间质性肺炎急性间质性肺炎 Acute Interstitial Pneumonia (AIP)AIPAIP名称的变迁名称的变迁(一一)1944年，年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”1975年年Liebow对对IPF行进一步分类：行进一步分类：Usual Interstitial Pneumonia Desquamative
5、 Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIPAIP名称的变迁名称的变迁(二二)1986年，年，Katzenstein和和Myers提出了“急性间提出了“急性间 质性肺炎质性肺炎(AIP)”这一独立的名词。这一独立的名词。Olson等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为AIP=Hamman-Rich Syndrome 2000
6、年，年，ATS/ERS明确认定，明确认定，AIP与与IPF是完全是完全不同的疾病。不同的疾病。病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD)临临 床床 表表 现现 起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在1 1 2 2月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为78%78%。发病年龄发病年龄7 78383岁，平均岁，平均4949岁。岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症
7、状。似上呼吸道感染的症状。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。AIP病理病理 广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤 肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷 间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 胞增殖、不成熟胶原纤维的沉积胞增殖、不成熟胶原纤维的沉积 炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主 类似于类似于UIP中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入肺泡腔入肺泡腔 肺泡内，肺泡内，型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜明膜 晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝
8、肺 推荐的推荐的AIP的诊断标准的诊断标准 6060天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病 影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润 肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害 缺乏病因缺乏病因，诸如：感染、，诸如：感染、SIRSSIRS、中毒、结缔组织、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病病、既往的肺间质病 既往胸片正常既往胸片正常 IPF IPF 20个月个月 A I P A I P 治治 疗疗 原则：原则：早期、大量、长期早期、大量、长期 冲击治疗：冲击治疗：甲基强的松龙甲基强的松龙5005001000mg/d 1000mg/d 3 35d
9、;5d;甲基强的松龙甲基强的松龙250mg/d+CTX 1.5g/d 250mg/d+CTX 1.5g/d +VCR 2mg+VCR 2mg 呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎 Respiratory Bronchiolitis,RB 一种来自于重度吸烟者的肺组织的一种来自于重度吸烟者的肺组织的组织病组织病理学诊断理学诊断。在临床上，在临床上，RBRB病人多是无症状的。病人多是无症状的。19741974年，年，NiewoehnerNiewoehner等首先描述了上述病等首先描述了上述病理表现：色素沉着的肺泡巨噬细胞（理表现：色素沉着的肺泡巨噬细胞（AMAM）沉积于呼吸性细支气管和邻近肺泡，伴特沉
10、积于呼吸性细支气管和邻近肺泡，伴特异性的细支气管旁炎症和纤维化。异性的细支气管旁炎症和纤维化。呼吸性细支气管炎相关性肺间质病呼吸性细支气管炎相关性肺间质病 Respiratory Bronchiolitis Associated Interstitial Lung Disease,RBILD 19871987年，年，MyersMyers等发现了等发现了6 6位具有双肺爆裂位具有双肺爆裂音、限制性通气功能障碍和影像为肺间质音、限制性通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人。改变的重度吸烟的病人。终末细支气管内及旁存在大量的成簇的终末细支气管内及旁存在大量的成簇的AMAM，病变周围的肺泡壁增
11、厚伴轻度炎性细胞浸病变周围的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润。润。RBILDRBILD是一种在组织病理学上与吸烟相关的是一种在组织病理学上与吸烟相关的RBRB无差异，而在临床上表现为具有限制性无差异，而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病。通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病。RB和和RBILD的病理的病理(一一)主要表现是主要表现是呼吸性细支气管内大量的呼吸性细支气管内大量的AMAM聚集；慢聚集；慢性炎性细胞对细支气管和肺泡壁的浸润。性炎性细胞对细支气管和肺泡壁的浸润。AMAM具有特异性的毛玻璃样的嗜酸性胞质具有特异性的毛玻璃样的嗜酸性胞质光镜下光镜下呈棕色和细小的颗粒样
12、色素沉积呈棕色和细小的颗粒样色素沉积被认为是吸烟被认为是吸烟的后果。的后果。细支气管周围的肺泡壁因纤维母细胞和胶原的沉细支气管周围的肺泡壁因纤维母细胞和胶原的沉积而增厚。积而增厚。没有纤维母细胞增殖灶和蜂窝肺样表现。没有纤维母细胞增殖灶和蜂窝肺样表现。受累区域远端的肺实质可以由过度通气甚受累区域远端的肺实质可以由过度通气甚至肺气肿的表现。至肺气肿的表现。细支气管外周至肺泡壁的纤维化损伤以及细支气管外周至肺泡壁的纤维化损伤以及炎性细胞浸润的程度，炎性细胞浸润的程度，RBILDRBILD要普遍重于要普遍重于RBRB。RB和和RBILD的病理的病理(二二)RB与吸烟的关系与吸烟的关系 RB与吸烟的关
13、系非常明确，与人种和年龄与吸烟的关系非常明确，与人种和年龄无关；已经成为吸烟的特异性指标。无关；已经成为吸烟的特异性指标。吸烟史越长，吸烟史越长，AM的色素程度和纤维化程度的色素程度和纤维化程度越明显。越明显。戒烟后戒烟后1-3年年AM的色素沉着可与不吸烟者的色素沉着可与不吸烟者相同。相同。RBILD的影像学的影像学 20%的病人的病人X线表现为正常；线表现为正常；50%可有可有弥散对称的网状结节伴磨玻璃样变。弥散对称的网状结节伴磨玻璃样变。HRCT最常见的表现为不同程度的斑片最常见的表现为不同程度的斑片状阴影、磨玻璃样改变和小叶中央型状阴影、磨玻璃样改变和小叶中央型结节。结节。RBILD R
14、BILD 肺肺 功功 能能 RBILD的肺功能会随病情的程度不同而变的肺功能会随病情的程度不同而变化，总体上是混合性通气功能障碍，但化，总体上是混合性通气功能障碍，但以以限制性为主、伴中度的弥散功能障碍限制性为主、伴中度的弥散功能障碍。因为因为RBILD中存在中存在RB，所以有一部分病人，所以有一部分病人同时存在肺气肿。其结果是病人具有正常同时存在肺气肿。其结果是病人具有正常的肺体积。但此类病人的的肺体积。但此类病人的DLCO会有不成会有不成比例的下降。比例的下降。B A L 发现具有棕色色素沉着的发现具有棕色色素沉着的AM。虽然不。虽然不能鉴别能鉴别RB和和RBILD，但可以排除其他，但可以
15、排除其他肺间质病。肺间质病。在在RBILD中可见少量的中性粒细胞，中可见少量的中性粒细胞，但嗜酸和淋巴细胞不会出现。但嗜酸和淋巴细胞不会出现。临临 床床 表表 现现 在在RBILD中，主要表现为隐匿起病的中，主要表现为隐匿起病的运动后气短，干咳；此外还可有胸痛、运动后气短，干咳；此外还可有胸痛、体重下降、乏力等。体重下降、乏力等。多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见。指罕见。治治 疗疗 总体上，总体上，RB的治疗效果不佳，对激素、的治疗效果不佳，对激素、免疫抑制剂和戒烟的反映变异大。免疫抑制剂和戒烟的反映变异大。对对RBILD首先应戒烟。由于病例数目首先应戒烟
16、。由于病例数目太少，糖皮质激素的疗效无法肯定。太少，糖皮质激素的疗效无法肯定。对肺功能进行性加重的患者可考虑予对肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松强的松30-40mg/天天1月。月。存存 在在 的的 问问 题题 RB是一种疾病还是对吸烟的一种反应？是一种疾病还是对吸烟的一种反应？RB与与RBILD的病理界限为何？的病理界限为何？RB与与RBILD的临床界限（影像、肺功能、的临床界限（影像、肺功能、症状）为何？症状）为何？RB与支气管炎和肺气肿的临床界限为何？与支气管炎和肺气肿的临床界限为何？脱脱 性间质性肺炎性间质性肺炎 Desquamative Interstitial Pneumonia,DIP DIP病理病理 弥漫的肺泡间隔增宽，肺泡弥漫的肺泡间隔增宽，肺泡型上皮细胞型上皮细胞增生，肺泡内增生，肺泡内AMAM的聚集。的聚集。AMAM的分布是弥散的，不以支气管中央分布。的分布是弥散的，不以支气管中央分布。但是但是AMAM仍然具有与仍然具有与RBRB和和RBILDRBILD相同的色素。相同的色素。DIP与吸烟的关系与吸烟的关系 大部分病人与吸烟有关。大部分病人与吸烟有关。尘肺、免疫
