1、 张春虎 一一 套套 档档 案案 两两 个个 系系 统统 两个依据：两个依据：国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）严重精神障碍管理治疗工作规范（严重精神障碍管理治疗工作规范（2012年版）年版）严重精神障碍患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴
2、发精神障碍。神发育迟滞伴发精神障碍。严重精神障碍患者管理服务规范 二、服务内容（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检 患者信息管理 在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。患者的发现和登记患者的发现和登记 符合本工作规范开展管理治疗的对象为常住严重精神障碍患者。常住严重精神障碍患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的患者。发现疑似患者
3、发现疑似患者 一、线索调查一、线索调查 在社区或者乡镇开展严重精神障碍管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由县级精防机构指导，社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调査问题清单（表1-1），在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。将发现的疑似患者情况填入严重精神障碍线索调査登记表（表1-2），报县级精防机构。在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范“2.1.3精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府街道办事处、村民委员 会居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜
4、集信息。发现疑似患者发现疑似患者 二、患者报告：二、患者报告：社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时之内通知监护人或近亲属。三、精神专科诊断与诊断复核：三、精神专科诊断与诊断复核：严重精神障碍的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南一一精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版)或ICD-10精神与行为障碍
5、分类及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况局、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。登记确诊患者登记确诊患者 社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为严重精神障碍，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书（表1-3）的本地居住患者，以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者，纳入本地区严重精神障碍管理治疗，按要求建立或补充患者居民个人健康档案，按时将患者的相关信息录入国家严重精神障碍信息管理系
6、统。随访评估 对应管理的严重精神障碍患者每年至少至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。危险性评估分为6级 0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公
7、共场合。患者基础管理患者基础管理 记录和网络报告：记录和网络报告：基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住的患者建立居民个人健康档案和严重精神障碍患者个人信息补充表；按规定分类随访干预登记患者，填写严重精神障碍患者随访服务记录表（相关表格参见国家基本公共卫生服务规范2011年版）和严重精神障碍患者个人信息和随访信息补充表（表1-5）。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写严重精神障碍失访死亡）患者登记表（表1-6）。基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家严重精神障碍信息系统的具体要求进行患者信息网络报告。分
8、类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量
9、和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，1个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进
10、行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。服务要求 （一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。考核指标 （一）严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（二）严重精神障碍患者规范管理率=每年按照
11、规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数100。（三）严重精神障碍患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数100。严重精神障碍患者个人信息补充表 严重精神障碍患者个人信息补充表 严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表 严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表 转诊方式转诊方式 对于随访分类为不稳定或者基本稳定的患者，根据患者病情状况，及时与我市严重精神障碍患者定点治疗机构：平凉市精神卫生中心（平凉市严重精神障碍患者管理项目办公室）联系，由精神科专科医生确定调整治疗方案或者转诊。为了做好随访管理及转诊工作，市精神卫生中心自筹一定经费对于随访分类需要转诊的患者给予一定的鼓励，以促进各位基层工作人员的积极性。转诊联系人及电话：张春虎：18093351656 任辅职：18215300934 乔俊峰：15809330288 平凉市严重精神障碍患者管理平凉市严重精神障碍患者管理qq群群 群名称：平凉市686项目 群号码：126117917 加群方式：备注单位+姓名 目的：以便于工作中随时交流
