1、与全膝关节置换 相关的髌股关节并发症 东营市人民医院关节外科 文献报道：髌股关节并发症占人工全膝关节置换并发症的50%。该统计数字来自20世纪80年代初到90年代初的假体置换手术。随着手术技术的提高和假体设计的改进，此并发症发生率逐渐下降，但仍然十分明显。引 言 存在的问题：由于髌骨未置换引起的疼痛 轨迹不良、骨折 假体松动、骨坏死 假体磨损 主 要 内 容 与全膝关节置换相关的髌骨关节并发症 髌骨未置换 1 髌骨的血供 3 髌骨假体松动 5 髌骨撞击综合征 7 髌骨轨迹不良 2 髌骨骨折 4 髌骨假体磨损 6 经 髌骨发育不良的准备 8 髌骨置换发展 20世纪70年代末：获得统一认识，对所有
2、类风湿性关节炎病人，均做髌骨置换，而不考虑其术中的具体情况或表现。1974年：第一次有假体设计提供髌骨置换，股骨假体有滑车翼，髌骨假体为有多种可选择的聚乙烯假体。1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。髌骨是否需要置换是人工全膝关节置换一个持续争论的话题之一 一、髌骨未置换引起的疼痛 1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。1973年：绝大部分假体设计不提供髌骨置换，不置换髌骨和骨滑滑车。5 髌骨轨迹不良原因：下肢残留外翻畸形 1、非炎症性关节炎（类风湿关节炎、痛风性关节炎需要
3、行髌骨置换）2、影像学检查示髌股关节间隙存在、对位良好。3、术中髌骨软骨面无裸露象牙骨质。4、髌骨无须置换，但必须考虑股骨假体滑车翼的几何形状对髌股关节的影响。5、理想的不做髌骨置换的指证：年轻、体重大、活动量大的男性病人。文献报道符合上述选择标准：不做髌骨置换后的10年生存率为97%一、髌骨未置换引起的疼痛 髌骨不需置换的指证：髌骨轨迹不良原因：下肢残留外翻畸形 TKA术后下肢外翻常常是股骨假体过度外翻放置所致。这种情况在股骨远端截骨髓内定位时最常发生。如果髓内导杆的进针点偏外，股骨远端截骨后股骨外翻角度较导向器显示的外翻角度大，增大了Q角，促使髌骨运动轨迹外移。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不
4、良原因：股骨假体过度外翻放置 股骨假体外翻放置后，使得股骨滑车翼的近端大部分偏向内侧，以至于髌骨即便在膝关节完全伸直时也不在股骨滑车的中心位。即使术者通过胫骨假体的内翻放置来抵消股骨假体外翻的放置，以保证下肢的总体力线正常，但是股骨假体外翻还是会对髌骨轨迹产生影响。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：髌骨高位 髌骨高位同样会影响其轨迹。在这种情况下，膝关节完全伸直时，髌骨位于股骨假体滑车翼顶端的较上方，屈膝时可能发生髌骨进入股骨滑车凹槽不顺畅。如果股骨假体滑车翼浅又窄，则进一步加重这种髌骨滑动的困难。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：假体放置旋转不良 股骨或胫骨假体的内旋放置可导致髌骨轨迹不
5、良。在股骨侧，股骨假体的内旋放置使得股骨滑车凹槽内移，偏离了髌骨的自然位置。这可能过高估计了股骨假体内旋对髌骨轨迹不良的影响。依据股骨假体的几何形态，股骨假体旋转3会造成股骨滑车凹槽1mm的移位。因此，影响与否取决于股骨假体内旋的程度。二、髌骨轨迹不良 股骨假体的旋转对线 尽管股骨假体的旋转确实会影响髌骨轨迹，但股骨假体的自身旋转对髌骨轨迹的影响并没有像文献报道的那么严重。股骨假体旋转的重要性主要在于其有助于使屈曲间隙对称。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：髌骨过厚 髌骨过厚也会加重轨迹不良，这主要是由于缩短了股四头肌总的行程所致。因此，术者应在行髌骨切骨前测量髌骨厚度。二、髌骨轨迹不良 在
6、髌骨发育不良、骨质已磨损的情况下，可以根据以上数据恢复髌骨的厚度。髌骨厚度对术前膝关节僵硬病人的影响比对活动度非常好的病人影响更为明显。研究表明 女性髌骨平均厚度为女性髌骨平均厚度为22-24mm 男性髌骨平均厚度为男性髌骨平均厚度为24-26mm 髌骨轨迹不良原因：髌骨准备不匀称 髌骨准备不匀称是轨迹不良的另一个原因。最常见的原因是由于术者没有去除覆盖髌骨内侧表面的滑膜和软组织，而不能完全确认髌骨内侧骨与软骨的交界。因此，在髌骨截骨时就会造成髌骨内侧去除少而外侧去除多。这样可即刻导致髌骨假体的倾斜，以致出现髌骨轨迹不良。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：是否需作外侧支持带的松懈 在切口关闭
7、之前，应该评估髌骨轨迹，以确认是否需要做外侧支持带的松解。随着假体设计的改进和手术置入假体技术的提高，使得最近5年大多数医生行外侧支持带的松解率约在30%。其对膝内翻畸形的外侧支持带的松解率5%。但是，对于膝外翻病人，外侧支持带的松懈率仍较高，其原因在于这些病人尝尝伴有髌骨高位和术前髌骨半脱位。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：“无拇指”实验 术中经典评估髌骨轨迹的方法是采用“无拇指”实验。这由Eward首先提出，关节囊未被关闭伸直膝关节时，髌骨回到滑车凹槽，然后屈曲膝关节，评估在未关闭关节囊时髌骨与股骨滑车的匹配是否一致。本实验应在髌骨上极水平将关节囊缝合一针后重复进行。二、髌骨轨迹不良
8、髌骨轨迹不良原因：髌骨动态性不稳 髌骨动态性不稳是髌骨半脱位的另一种表现，应予考虑。发生这种情况时，术中髌骨轨迹实验并没有显示半脱位的迹象。然而，当术后膝关节主动完全伸直时，髌骨向外侧半脱位，而当膝关节开始屈曲时，髌骨又移向内侧进入滑车凹槽。这种情况可能不会引起髌骨功能障碍，但他可能加速髌骨的磨损，这种现象最可能发生在术前关节明显肿胀而导致膝关节内侧结构拉伸松弛的病人。在内侧关节囊已经被拉长与术后正常的膝关节肿胀共同作用下，引起膝关节主动完全伸直时发生髌骨动态性外侧半脱位。有时，症状随术后膝关节渗出肿胀的消除而消失。二、髌骨轨迹不良 维持髌骨血供的完整性非常重要 髌骨血供的主要来源是膝内、外侧
9、上下固有血管。在行标准的内侧关节切开时，膝内侧固有血管显然被破坏，因此应尽可能保护髌骨的外侧血供，这非常重要 三、髌骨的血供 更为重要。位于髌骨上极水平的外侧沟内，就在滑膜层下方的脂肪组织里，且与股外侧肌、股骨外侧构成斜直三角形，分别为底边、斜边和直边。膝外膝外上动上动脉脉 几乎总是遭到破坏。该血管行程紧贴外侧半月板边缘的外侧缘。在切除外侧半月板后，术者应在外侧间室的后方寻找该动静脉，并作电凝止血以减少术后出血。膝外膝外下血下血管管 四、髌骨骨折 髌骨骨折也似乎与其固定方式有关 中央大柱固定设计的髌骨假体具有较高的应力性骨折发生率，而中央小柱固定设计的髌骨假体具有较高的松动发生率。而髌骨假体周
10、围三个小柱设计的固定方式，其应力性骨折及假体松动发生率最低，是更为普遍采用的髌骨固定方式。直接的暴力、骨坏死以及髌骨 假体固定柱的高应力都可能 导致髌骨骨折 髌骨假体松动与其固定方式有关 而髌骨假体周围三个小柱设计的固定方式，其应力性骨折及假体松动发生率最低，是普遍采用的髌骨固定方式。髌骨假体松动也与髌骨坏死和进行性的髌骨假体聚乙烯变形有关。髌骨假体变形是假体集合形状设计不良，以致传导到髌骨表面的应力不匀称所致。五、髌骨假体松动 全聚乙烯假体的单纯磨损一般并不导致再手术，而金属背衬的髌骨假体的磨损值得关注。它在20世纪80年代早期引入人工膝关节外科并得到使用。这种设计理论上有两个优点：1 1、
11、聚乙烯髌骨与金属背衬之间固定界面应力可能分布较好；、聚乙烯髌骨与金属背衬之间固定界面应力可能分布较好；2 2、金属背衬设计可以采用非固水泥固定，使得多孔的金属、金属背衬设计可以采用非固水泥固定，使得多孔的金属背面可能有骨长入。背面可能有骨长入。六、髌骨假体磨损 然而这种设计却有许多缺陷：这种设计因包含有金属背衬，使得覆盖其上的聚乙烯假体厚这种设计因包含有金属背衬，使得覆盖其上的聚乙烯假体厚度降低，以致于在高应力下常导致聚乙烯假体表面的损坏，金属背度降低，以致于在高应力下常导致聚乙烯假体表面的损坏，金属背衬显露，与股骨假体滑车接触磨损，引起衬显露，与股骨假体滑车接触磨损，引起金属性滑膜炎。金属性
12、滑膜炎。六、髌骨假体磨损 为尽可能减少全聚乙烯髌骨假体的磨损:通过对髌股关节面的运动力学特点的研究：穹隆形髌骨假体（70年代）：墨西哥阔边帽形状 六、髌骨假体磨损 髌骨撞击综合征发生在稳定型股骨假体中 当髌骨上极形成瘢痕组织，并陷入股骨髁间窝凹槽内而引起的这种撞击。因此，其不会出现在后交叉韧带保留设计的假体中。除了撞击，病人有时还可以触及这些瘢痕组织或听到由其导致的捻发音。如果后稳定型股骨假体在设计时能够将股骨滑车和股骨髁间凹槽内做的十分光滑，就能减轻或消除髌骨撞击综合征的发生。手术切除髌骨上极股四头肌肌腱后方所有残留的滑膜，可以进一步消除这一并发症。在后交叉韧带保留假体的手术中，该手术操作也
13、能减少或消除术后可能出现的捻发音。七、髌骨撞击综合征 髌骨发育不良 髌骨关节发育不良，同时伴有髌骨高位、髌骨外侧半脱位，甚至脱位。在髌骨轴位片上，髌骨很薄，凹陷的外侧关节与凸起的外侧滑车和骨外股骨髁相关节，而不是股骨滑车凹槽。八、髌骨发育不良的准备 术前截骨计划与术后情况 1、术前髌骨轴位片上，评估髌骨发育不良病人的截骨量。2、髌骨发育不良病人术前髌骨较薄15mm，髌骨置换后髌骨厚度22-26mm之间。八、髌骨发育不良的准备 1、随着假体设计和手术技巧的进步，TKA术后，髌股关节问题大大减少。2、TKA手术时是否需要髌骨置换（争论点）：相关文献认为对类风湿性关节炎、炎症性关节炎及所有年龄较大患者均应行髌骨置换；对年轻、体重大、活动量多的患者不建议行髌骨置换。小小 结结
