1、运城市中医医院推拿科Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index)姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断 该问卷专门设计为医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。1. 疼痛的程度（腰背痛或腿痛） 无任何疼痛 有很轻微的痛 较明显的痛（中度） 明显的痛（相当严重） 严重的痛（非常严重） 痛得什么事也不能做2. 日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服，等等活动） 日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛。 日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。 日常活动虽然能自
2、理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢。 多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。 绝大多数的日常活动需要他人帮助。 穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。3. 提物 提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）。 能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。 由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物。 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上的。 只能拿一点轻东西。 任何东西都提不起来或拿不动。4. 行走 腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。 由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。 由于腰背
3、或腿痛，最多只能走500米。 由于腰背或腿痛，最多只能走100米。 只能借助拐杖或手杖行走. 不得不躺在床上，排便也只能用便盆。5. 坐 随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。 只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。 由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。 由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 由于疼痛加重，一点也不敢坐。6. 站立 想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。 由于疼痛加重，最多只能站1小时。 由于疼痛加重，最多只能站半小时。 由于疼痛加重，最多只能站10分钟。 由于疼痛加重，一点也不敢站。7. 睡眠 半夜不会被痛醒。 用止
4、痛药后，仍睡得很好。 由于疼痛，最多只能睡6个小时。 由于疼痛，最多只能睡4个小时。 由于疼痛，最多只能睡2个小时。 由于疼痛，根本无法入睡。8. 社会活动 社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重。 社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛。 疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响。 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动。 由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。 由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。9. 旅行（郊游） 能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。 可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。 由于受疼痛限制，外出郊游超不过2个小时。 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时。 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟。 由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。VAPS视觉类比疼痛评分法*-+-+-+-+-+-+-+-+-+-* 0无痛 5中度痛 10极痛难忍评定者签名： 时 间：
