1、外阴、阴道手术外阴、阴道手术 病人的护理病人的护理 尿瘘尿瘘 Urinary FistulaUrinary Fistula 【概概 念念】尿瘘尿瘘:指人体泌尿道与生殖道之间指人体泌尿道与生殖道之间有有异常通道异常通道，使病人无法自主排尿，使病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。表现为尿液不断外流。常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱宫颈常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘及输尿管阴道瘘。瘘及输尿管阴道瘘。产伤：产伤：最主要的原因。坏死型最主要的原因。坏死型/创伤型创伤型 妇科手术损伤：妇科手术损伤：误伤膀胱、尿道、输尿管误伤膀胱、尿道、输尿管 其他：其他：结核，癌症，放疗，长期放置结核，癌症，放
2、疗，长期放置子宫托子宫托 【病病 因因】漏尿：漏尿：坏死型尿瘘在产后坏死型尿瘘在产后3 3-7 7天漏尿；天漏尿；手术损伤者术后立即出现手术损伤者术后立即出现 【临床表现临床表现】尿道阴道瘘尿道阴道瘘 一侧输尿管一侧输尿管 阴道瘘阴道瘘 膀胱内小漏孔膀胱内小漏孔 膀胱充盈时漏尿膀胱充盈时漏尿 漏尿同时有自主排尿漏尿同时有自主排尿 取某种体位时漏尿取某种体位时漏尿 漏尿：漏尿：坏死型尿瘘在产后坏死型尿瘘在产后3 3-7 7天漏尿；手天漏尿；手术损伤者术后立即出现术损伤者术后立即出现 外阴皮炎、臀部、大腿内侧：外阴皮炎、臀部、大腿内侧：湿疹、湿疹、皮炎、溃疡、痒痛皮炎、溃疡、痒痛 尿路感染：尿路感
3、染：尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 闭经：闭经：可能与精神创伤有关可能与精神创伤有关 精神痛苦精神痛苦 【临床表现临床表现】实验室检查及其他检查：实验室检查及其他检查：评估漏孔位置、性质、大小及数目评估漏孔位置、性质、大小及数目 1 1）亚甲蓝试验：）亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液经尿道注入其稀释液200ml200ml。鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘 2 2）靛胭脂试验：）靛胭脂试验：静脉注射静脉注射5 ml5 ml。确诊确诊输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘 【护理评估护理评估】3 3）膀胱镜检查：）膀胱镜检查：可直接看见膀胱漏孔位可直接看见膀胱漏孔
4、位置、大小及数目。置、大小及数目。4 4）静脉肾盂造影：）静脉肾盂造影：静脉注入泛影酸钠，静脉注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱行肾、输尿管、膀胱X X线摄片，据显影情况线摄片，据显影情况作出判断。确诊输尿管、膀胱损伤，肾功能作出判断。确诊输尿管、膀胱损伤，肾功能的情况。的情况。5 5）肾图：）肾图：了解肾功能及上尿路通畅情况。了解肾功能及上尿路通畅情况。如输尿管瘘所致狭窄或梗阻，引起患侧肾功如输尿管瘘所致狭窄或梗阻，引起患侧肾功能减退或肾脏萎缩、肾功能丧失。能减退或肾脏萎缩、肾功能丧失。手术治疗为主手术治疗为主 绝大多数尿漏患者需手术治疗，且多数绝大多数尿漏患者需手术治疗，且多数经阴道手术，输
5、尿管阴道漏经腹部手术。经阴道手术，输尿管阴道漏经腹部手术。保守治疗：保守治疗：分娩或术后分娩或术后1 1周出现漏尿者，通周出现漏尿者，通过长时间留置尿管、变换体位，部分可过长时间留置尿管、变换体位，部分可自愈。老年体弱者不能耐受手术可使用自愈。老年体弱者不能耐受手术可使用尿收集器。尿收集器。【治疗原则治疗原则】有感染的危险：与长期尿液浸渍有关有感染的危险：与长期尿液浸渍有关 皮肤完整性受损：与病人抵抗力下降、长期皮肤完整性受损：与病人抵抗力下降、长期留置尿管有关留置尿管有关 社交孤独：与长期漏尿，不愿与人交往有关社交孤独：与长期漏尿，不愿与人交往有关 【可能的护理诊断可能的护理诊断】【护理措施
6、护理措施】1.1.心理护理心理护理 2.2.饮水饮水：每日每日 3000ml3000ml，必要时静，必要时静脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱 3.3.体位：体位：保守治疗者采取使漏孔高于保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧位。尿液面的卧位。【护理措施护理措施】4.4.术前准备术前准备 手术日期的选择：手术日期的选择：直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。坏死型或有感染坏死型或有感染3 3-6 6月后手术。月后手术。结核结核/肿瘤放疗者肿瘤放疗者 停止治疗后停止治疗后6 6-1212个月。个月。积极治疗外阴炎：积极治疗外阴炎：1:50001:5
7、000高锰酸钾坐浴、红外线高锰酸钾坐浴、红外线 照射照射 雌激素：用雌激素：用2 2周，促进老年患者阴道上皮生长周，促进老年患者阴道上皮生长 5.5.术后护理术后护理 体位：体位：根据漏孔位置决定，使漏孔高位，避免根据漏孔位置决定，使漏孔高位，避免尿液对伤口的浸泡尿液对伤口的浸泡 流质及无渣半流质饮食流质及无渣半流质饮食4 4-5 5天天 尿管：尿管：保留保留7 7-1414天，保持通畅，防止返流。天，保持通畅，防止返流。避免增加腹压：积极治疗咳嗽、便秘避免增加腹压：积极治疗咳嗽、便秘 防感染：保持外阴清洁，每次大小便后清防感染：保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴。术后应用抗生素洗会阴。术后应
8、用抗生素2 2-3 3周周 【护理措施护理措施】6.6.出院指导出院指导 继续服药继续服药:抗生素抗生素/雌激素（术前服雌激素（术前服用雌激素者，术后继续服用一月用雌激素者，术后继续服用一月 ）3 3个月内避免性生活及重体力劳动个月内避免性生活及重体力劳动 怀孕者加强孕期保健怀孕者加强孕期保健 手术失败者，手术失败者，3 3-5 5个月后再次修补。个月后再次修补。子宫脱垂子宫脱垂 uterine prolapeuterine prolape 概述概述 子宫位于骨盆中部，前有膀胱，后有直肠，子宫位于骨盆中部，前有膀胱，后有直肠，下接阴道。下接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两骨盆底有坚韧
9、的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位。时子宫呈前倾略前屈位。子宫脱垂：子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。道口以外，称子宫脱垂。病因病因 1 1、产伤：为最主要病因。产伤：为最主要病因。分娩（尤其是多次分娩）分娩（尤其是多次分娩）盆底肌、筋膜盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，肌纤维拉及韧带均过度伸展，张力降低，肌纤维拉长或撕裂受损长或撕裂受损,松弛而扩大，甚至撕裂松弛而扩
10、大，甚至撕裂+产产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动后尚未恢复时，过早参加重体力劳动腹腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道压上升，将子宫沿阴道轴向阴道子宫脱子宫脱垂。垂。2、长时间腹压增加：、长时间腹压增加：如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难、如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难、超重负荷以及盆腔内巨大肿瘤或大量腹水超重负荷以及盆腔内巨大肿瘤或大量腹水腹内压力增加腹内压力增加直接作用于子宫直接作用于子宫使子使子宫沿阴道向下移位宫沿阴道向下移位子宫脱垂。子宫脱垂。3、卵巢功能衰退：、卵巢功能衰退：老年妇女盆底组织萎缩退化老年妇女盆底组织萎缩退化子宫脱垂或脱垂子宫脱垂或脱垂程度加重。哺乳时间过久的妇女，切除
11、卵巢，程度加重。哺乳时间过久的妇女，切除卵巢，盆腔放射治疗，卵巢功能衰退，均导致生殖器盆腔放射治疗，卵巢功能衰退，均导致生殖器官萎缩，盆底组织弹性消失，发生脱垂。官萎缩，盆底组织弹性消失，发生脱垂。4、盆底组织发育不良：、盆底组织发育不良：偶见于未产妇甚至处女，此类病人的主要原因偶见于未产妇甚至处女，此类病人的主要原因为先天性盆底组织发育不良导致。为先天性盆底组织发育不良导致。临床分度：临床分度：以患者平卧屏气用力时子宫下降的以患者平卧屏气用力时子宫下降的最低点最低点分为三度分为三度 度：度：度轻度轻-宫颈外口距处女膜缘宫颈外口距处女膜缘4cm，但未达处女膜缘。但未达处女膜缘。度重度重-宫颈外
12、口巳达处女膜缘，但未超出宫颈外口巳达处女膜缘，但未超出 该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。度：度：度轻度轻-宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 度重度重-宫颈及部分宫体巳脱出于阴道口外宫颈及部分宫体巳脱出于阴道口外 度：度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。度重型度重型 度度 临床表现临床表现 度患者多无自觉症状。度患者多无自觉症状。、度患者常出现程度不等的临床表现。度患者常出现程度不等的临床表现。1、下坠感及腰背酸痛下坠感及腰背酸痛 由于下垂子宫对韧带牵拉，致盆腔充血。患由于下垂子宫对韧带牵拉，致盆腔充血。患者
13、在走路，久站，下蹲，重体力劳动加重，者在走路，久站，下蹲，重体力劳动加重，卧床休息后减轻。卧床休息后减轻。2、阴道口有肿物排出：阴道口有肿物排出：度者在腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，度者在腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。但经平卧休息后肿物可缩小或消失。度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需 用手推送才能将其还纳至阴道内。用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。子宫则长期脱出在外，致行动不便。3、溃疡继发感染
14、：、溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦溃疡，甚至溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血物分泌。脓血物分泌。4、尿潴留及张力性尿失禁：、尿潴留及张力性尿失禁：度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。5、便秘，排便困难：、便秘，排便困难：合并直肠膨出，可出现便秘，排便合并直肠膨出，可出现便秘，排便困难困难 张力性尿失禁的检查张力性尿失禁的检查：患者憋尿，在膀胱结石位下咳嗽，如有尿液溢出，检查者将食、中指分别置于尿
15、道口两侧，稍加压，瞩患者咳嗽，如能控制尿液外溢，证明有张力性尿失禁。处理要点处理要点 非手术治疗：非手术治疗：用于用于度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需生育者。生育者。1.支持疗法：营养，休息，避免重体力劳动，支持疗法：营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病（便秘、咳嗽、盆腔巨大治疗增加腹压的疾病（便秘、咳嗽、盆腔巨大肿瘤）肿瘤）2.子宫托：子宫托：重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈及阴道有炎症宫颈及阴道有炎症/溃疡者不宜使用溃疡者不宜使用 手术治疗：用于非手术治疗无效或手术治疗：用于非手术治疗无效或、度子宫脱垂度子宫
16、脱垂 常见术式：常见术式：阴道前后壁修补术，阴道前后壁修补术，ManchesterManchester手术（宫颈部手术（宫颈部分切除术），经阴道全子宫切除术，阴道纵隔形分切除术），经阴道全子宫切除术，阴道纵隔形成术成术 【可能的护理诊断可能的护理诊断】组织完整性受损：与脱出的组织局部出现组织完整性受损：与脱出的组织局部出现溃疡有关溃疡有关 尿潴留：与脱垂的子宫压迫膀胱有关尿潴留：与脱垂的子宫压迫膀胱有关 焦虑：与子宫脱垂影响正常工作、生活有焦虑：与子宫脱垂影响正常工作、生活有关。关。【护理措施护理措施】1、健康教育健康教育 提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密。提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密。正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，适时掌握分娩助提高助产技术，保护好会阴，适时掌握分娩助产指征。产指征。产后注意加强营养及休息，避免过早过重参加产后注意加强营养及休息，避免过早过重参加体力劳动，这是关键。体力劳动，这是关键。防止慢性咳嗽、便秘等。防止慢性咳嗽、便秘等。2 2非手术病人的护理非手术病人的护理 改善一般状况：缩肛训练
