1、第十章第十章 泌尿生殖系统显像和功能测定泌尿生殖系统显像和功能测定 肾 脏 解 剖 肾皮质：肾单位：肾皮质：肾单位：肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾小囊肾小囊 肾肾 脏脏 生生 理理 肾脏血液供应的特点肾脏血液供应的特点 ：（1 1）两侧肾血流量十分丰富，占心输出量）两侧肾血流量十分丰富，占心输出量的的20%20%-25%25%，90%90%存在于肾皮质。存在于肾皮质。（2 2）肾脏血液经两次毛细血管分支后才汇合成）肾脏血液经两次毛细血管分支后才汇合成静脉，其中肾小球毛细血管是滤过血液的重要结静脉，其中肾小球毛细血管是滤过血液的重要结构。构。肾脏血流的调节：肾脏血流的调节：（1 1）自身调节：动
2、脉血压在）自身调节：动脉血压在8080-180mmHg180mmHg范范围内变化时，肾脏血流量维持不变。围内变化时，肾脏血流量维持不变。（2 2）神经和体液调节：当全身机能状况发生变）神经和体液调节：当全身机能状况发生变化时，肾脏血流主要受神经、体液调节，使肾血化时，肾脏血流主要受神经、体液调节，使肾血流量与全身血液分配的需要相适应。流量与全身血液分配的需要相适应。肾小球滤过示意图 影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素 ：1.1.有效滤过压有效滤过压肾小球滤过的动力。肾小球滤过的动力。肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压（肾小球毛细血管静水压+囊囊内液胶体渗透压）（血浆
3、胶体渗透压内液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+肾小囊肾小囊内压）内压）2.2.肾小球滤过膜肾小球滤过膜滤过的结构基础。滤过的结构基础。滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞构成。囊脏层上皮细胞构成。泌尿系统放射性核素检查泌尿系统放射性核素检查可以可以显显示肾脏的位置、形态、大小，示肾脏的位置、形态、大小，了解了解双双肾的血供和功能，肾的血供和功能，判断判断上尿路引流情上尿路引流情况，并提供定量、半定量的有关参数，况，并提供定量、半定量的有关参数，为临床评价肾实质功能和上尿路引流为临床评价肾实质功能和上尿路引流情况提供重要的信息。情况提供
4、重要的信息。第一节第一节 肾、膀胱动态显像、肾、膀胱动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定测定 和肾图和肾图 案例案例:患者患者XXXXXX，女，女，7070岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频一月余于一月余于20072007年年2 2月月1212日入院。既往无特殊病史，日入院。既往无特殊病史，有碘过有碘过敏史敏史。体格检查：体温体格检查：体温36.5,36.5,脉搏脉搏9090次次/分分,呼吸呼吸2222次次/分分,血压血压135/69mmHg135/69mmHg，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白，全，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表
5、淋巴结无肿大，腹部平软，身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无明显压痛，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无明显压痛，左肾区有扣击痛左肾区有扣击痛，双肺呼吸音清晰，心律规整，心率，双肺呼吸音清晰，心律规整，心率9090次次/分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。B B超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿 管下段扩张。管下段扩张。膀胱镜：膀胱容量正常，膀胱左后壁可见约膀胱镜：膀胱
6、容量正常，膀胱左后壁可见约4 43 3 cmcm圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。CTCT（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织 密度占位病灶，突向膀胱内约密度占位病灶，突向膀胱内约4 43cm3cm大小。大小。左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。病理诊断：膀胱移行细胞癌病理诊断：膀胱移行细胞癌级。级。问题：问题：1 1、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引起、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引起左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供什么左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供什么信
7、息？信息？2 2、该患者左侧尿路梗阻后，为什么没有做静脉肾盂、该患者左侧尿路梗阻后，为什么没有做静脉肾盂造影？造影？3 3、肾动态显像、肾动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定对尿路梗阻患者肾测定对尿路梗阻患者肾功能判断有什么价值？功能判断有什么价值？4 4、如果要考虑作左肾切除，手术前、如果要考虑作左肾切除，手术前9999TcTcm m-DTPADTPA显像显像对留存的右肾功能判断有什么意义？对留存的右肾功能判断有什么意义？一、肾、膀胱动态显像、一、肾、膀胱动态显像、GFRGFR、ERPFERPF测定测定 （一）原理（一）原理 静注由肾小球滤过或肾小管上皮细胞静注由肾小球滤过或肾小管上
8、皮细胞分泌而不被分泌而不被重吸收重吸收的显像剂，用的显像剂，用照相机照相机或或SPECTSPECT快速动态采集双肾的放射性影像，快速动态采集双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。（二）方法（二）方法-“弹丸弹丸”式静注式静注;ERPF:ERPF:131131I IOIHOIH（邻碘马尿酸）（邻碘马尿酸）9999TcTc半胱氨酸半胱氨酸(9999TcTcEC)EC)9999TcTc巯基乙甘肽巯基乙甘
9、肽(9999TcTcMAGMAG3 3)(肾小管分泌肾小管分泌)GFR:GFR:9999TcTcDTPADTPA（肾小球虑过）。（肾小球虑过）。（三）正常所见及参考值（三）正常所见及参考值 腹主动脉腹主动脉 上段显影上段显影 肾灌注显影肾灌注显影 肾实质显影肾实质显影 集合系显影集合系显影 膀膀 胱胱 秒秒 分钟分钟 分钟分钟 肾内小动脉和毛细肾内小动脉和毛细 血管床的血流灌注血管床的血流灌注 显像剂被滤过或摄显像剂被滤过或摄 取在肾实质尚未被取在肾实质尚未被 冲刷至收集系统冲刷至收集系统 放射性向肾放射性向肾 盏、肾盂集中盏、肾盂集中 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）测定的原理和方
10、法）测定的原理和方法 肾有效血浆流量（肾有效血浆流量（ERPFERPF）测定的原理和方法）测定的原理和方法 （四）异常类型及临床意义（四）异常类型及临床意义 肾血流灌注影像肾血流灌注影像 肾实质影像肾实质影像 不不 显显 影影 显影延迟显影延迟,肾影淡而小肾影淡而小 已知占位病灶的灌注影像正常已知占位病灶的灌注影像正常 或有较早和较多的放射性聚集或有较早和较多的放射性聚集 局部放射性缺损或减低区局部放射性缺损或减低区 不不 显显 影影 持持 续续 不不 退退 瘢瘢 痕痕 征征 边边 缘缘 征征 排出影像排出影像 肾盏、肾盂或输尿管显影 明显而扩大，消退缓慢 在泌尿系之外出现放射性影像 二、肾二
11、、肾 图图 、原理原理 静脉注射能快速通过肾脏并由静脉注射能快速通过肾脏并由肾小球滤过和肾小球滤过和/或肾小管上皮细胞摄取或肾小管上皮细胞摄取 、分泌而不被重吸收分泌而不被重吸收的的放射性示踪剂后放射性示踪剂后，用肾图仪的两个放射性探测器用肾图仪的两个放射性探测器或或 照相机在体外连续采集其滤过或摄取和排泄照相机在体外连续采集其滤过或摄取和排泄的全过程的全过程，所记录下的两肾区的所记录下的两肾区的时间放射性曲时间放射性曲线线即为肾图即为肾图。通过曲线的升降变化可了解两侧肾通过曲线的升降变化可了解两侧肾脏的功能状况和上尿路引流的通畅情况脏的功能状况和上尿路引流的通畅情况。、方法、方法 显像剂显像
12、剂:131131I IOIHOIH、9999TcTcECEC、9999TcTcMAGMAG3 3 、正常肾图及分析指标、正常肾图及分析指标 典型正常肾图包括三段典型正常肾图包括三段:示踪剂出现段示踪剂出现段(a(a段段)、聚集段（聚集段（b b段）及排泄段（段）及排泄段（c c段）。段）。时间时间 放射性计数率放射性计数率 C 峰时峰时 80 40 a b c 正常肾图分析正常肾图分析 峰值峰值 静脉注射示踪剂后静脉注射示踪剂后10s10s左右出现陡然上左右出现陡然上升的升的a a段，段，反映肾血流灌注的情况反映肾血流灌注的情况；b b段是段是继继a a段之后的缓慢上升段，峰时多在段之后的缓慢
13、上升段，峰时多在5min5min，主要反映主要反映肾功能和肾血流量肾功能和肾血流量,代表肾小管上代表肾小管上皮细胞从血中摄取和分泌放射性药物进入皮细胞从血中摄取和分泌放射性药物进入肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管；c c段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数规律下降，下降的斜率反应排出速度，主规律下降，下降的斜率反应排出速度，主要要与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反映肾功能通畅情况下也反映肾功能。两侧肾图的形。两侧肾图的形态和高度基本相似。态和高度基本相似。正正 常常 肾肾 图
14、图 、异常肾图及临床意义、异常肾图及临床意义 1）急剧上升型：a段正常，b段持续上升，b段之后不见c段下降。单侧持续上升为急性上尿路梗阻，双侧持续上升多为急性肾功衰或继发于下尿路梗阻。2)2)高水平延长线型：a a段基本正常，b b段与c c段融合不易分辨。多为上尿路不全梗阻伴肾功不全和明显肾盂积水。3 3）抛物线型：a a段低于正常，b b段缓慢上升且峰时后延，峰顶圆钝呈抛物线形状.多见于肾功能中度损害 4 4）低水平延长线型：a a段显著降低，b b段呈明显低水平延长线，b b和c c段融合不易分辨。常常为肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭。5 5）低水平递降型：a a段低下，无b b段
15、。在a a段之后曲线下降呈递减型曲线 易见于单侧肾脏无功能，先天萎缩，肾缺如。6 6）阶梯状下降型：a a、b b两段正常或基本正常，c c段为阶梯状下降。多为尿路有炎症刺激或其他原因引起的输尿管痉挛导致功能性梗阻。7）单侧小肾图：较对侧正常肾图明显缩小，但其峰时、半排时间和肾图形态正常。可见于单侧肾动脉狭窄。三、临床应用三、临床应用 （一）尿路梗阻的诊断（一）尿路梗阻的诊断 显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾很有帮助。很有帮助。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-D
16、TPA肾显像（二）肾功能及分肾功能的判断（二）肾功能及分肾功能的判断 GFRGFR和和ERPFERPF可定量分析总肾功能和分肾功能，较可定量分析总肾功能和分肾功能，较其它肾功能检查灵敏而稳定可靠其它肾功能检查灵敏而稳定可靠。男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。左肾积水术前：GFR测定 男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。（三）小儿尿路感染（三）小儿尿路感染 尿路感染多由逆行感染引起，儿童多见，检查尿路感染多由逆行感染引起，儿童多见，检查有无膀胱尿返流，监测有无肾瘢痕出现。有无膀胱尿返流，监测有无肾瘢痕出现。（四）肾血管疾病诊断（四）肾血管疾病诊断 1 1、急性肾动脉栓塞、急性肾动脉栓塞 无创性肾动脉灌注显像无创性肾动脉灌注显像 是本病的首选方法。是本病的首选方法。2 2、肾血管性高血压的诊断、肾血管性高血压的诊断 肾动脉狭窄肾动脉狭窄-远端肾动脉压及血流量降低远端肾动脉压
