1、烧伤急救与创面处理烧伤急救与创面处理 急诊科急诊科 赵灿荣赵灿荣 烧伤基础 烧伤急救与临床治疗 烧伤创面处理 一 烧伤基础 烧伤概念烧伤概念 （狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。由热力所引起的组织损伤统称烧伤（由热力所引起的组织损伤统称烧伤（BurnBurn）烧伤流行病学特点 烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约
2、为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。死亡原因 吸入性损伤(inhalation injury)。感染(infection)。内脏功能衰竭(internal organ failure)。含多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。病死率依次为4080；5060；7090。伤情评估 伤情评估包括以下几个方面 烧伤面积的估算。烧伤深度的估计。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主烧伤
3、面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据要因素，也是进行治疗的重要依据。烧伤面积 中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”手掌法手掌法 伤者本人五指并拢的手掌 占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小 估计面积时的注意事项 计算烧伤总面
4、积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。烧伤深度 三度四分法 1.组织学划分 2.临床表现 3.预后 烧伤深度 伤及层次 临床表现 预后 I度度 表皮浅层，生发层健在 局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕 浅浅II度度 表皮生发层、真皮乳头层 红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕 深
5、深II度度 真皮深层，即网状层 痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕 III度度 全层皮肤，甚至伤及皮下组织 创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮 I度创面度创面 浅浅II度创面度创面 深深II II度创面度创面 IIIIII度创面度创面 判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一同，其厚度
6、也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。，应动态估计。烧伤严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在
7、1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。吸入性损伤 以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。诊断标准 燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水
8、泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。吸入性损伤临床分度 病变范围 主要症状 主要体征 X线 血气分析 轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 鼻咽部发红 中度 喉、气管 声嘶、上气道梗阻 气道梗阻 气管狭窄影 喘鸣、干啰音 重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症 二 烧伤急救与治疗 烧伤的临床分期 有一定的规律性，伤后不同的时期有不同主导矛盾，呈现出一定的阶段性。急性体液渗出期（休克期）感染期 创面修复期 康复期 修复期 烧伤治疗原则 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2.深度烧伤组
9、织是全身感染的主要来源，应早期 切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。烧伤的急救 急救原则急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。一、“灭火”去除致伤源（一）热力烧伤 尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。迅速离开密闭和通风不良现场，避免发生吸入性损伤和窒息。用身边不易燃
10、的材料，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其是裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速抛弃，并迅速离开现场。冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行。冷疗方法 将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。水温以伤员能耐受为准，一般为520。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。（二）化学烧伤：所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和浓度外，
11、多与接触时间有关。因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。（三）电烧伤 电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时转送最近的医疗单位。二、灭火后的处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入性损伤、
12、复合伤或中毒等。镇静止痛。保持呼吸道通畅。创面处理 用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗 由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。烧伤临床治疗重点 烧伤休克 烧伤感染 烧伤后营养支持 烧伤创面处理 烧伤休克 烧伤休克的特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因
13、此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变
14、化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损
15、伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。烧伤休克的防治 烧伤休克的辅助治疗 1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸 4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等 6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等 7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮 8.加强营养支持：早期喂养 烧伤感染 病理生理病理生理 广泛的皮肤屏障破坏广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入细菌侵入 烧伤烧伤 创面大量组织坏死及渗出液创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖
16、细菌繁殖 感染感染 肠粘膜应激性损害肠粘膜应激性损害 细菌移位细菌移位 烧伤感染常见菌的变迁 抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。创面感染 创面严重感染的征象 创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面感染的处理原则 1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时
