1、上肢骨折与关节损伤 锁骨骨折锁骨骨折 病因与分类：病因与分类：1 1间接暴力所致多间接暴力所致多 成人成人短斜骨折短斜骨折，儿童儿童青枝骨折青枝骨折。2 2直接暴力直接暴力粉碎骨折粉碎骨折。临床表现与诊断：临床表现与诊断：1 1伤后局部肿胀伤后局部肿胀、压痛压痛。触及骨折端触及骨折端。2 2患肢活动障碍患肢活动障碍。（幼儿呈不愿上肢幼儿呈不愿上肢 活动活动，穿衣伸手穿衣伸手,哭啼应考虑哭啼应考虑）。3 3合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨下合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨下 血管损伤血管损伤，少见少见。治疗：治疗：1 1幼儿青枝骨折：三角巾或前臂吊带悬幼儿青枝骨折：三角巾或前臂吊带悬吊吊3 3周周。2
2、2有移位的骨折有移位的骨折 儿童：复位后字绷带固定儿童：复位后字绷带固定3 3-4 4周周，注注意意 上肢血管上肢血管、神经压迫症状神经压迫症状，随时调整随时调整。成人：复位后锁骨固定带固定成人：复位后锁骨固定带固定 手术指征：病人要求；不能耐受外固定；手术指征：病人要求；不能耐受外固定；血管神经压迫；开放骨折；畸形愈合；陈血管神经压迫；开放骨折；畸形愈合；陈旧骨折旧骨折 肩锁关节脱位 分类分类 I型：肩锁关节关节囊韧带挫伤，未断裂 II型：肩锁关节关节囊韧带断裂，喙锁韧带未断 裂，肩锁关节亚脱位 III型：肩锁关节关节囊韧带，喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位 临床：临床：局部肿胀，压痛，锁骨外端翘
3、起，压之有弹 性 治疗：治疗：I型患肢悬吊；II型争议大；III型手术复位 固定 肩关节脱位肩关节脱位 分类：分类：前脱位 最常见（喙突下，盂下，锁骨下）后脱位 盂下脱位 盂上脱位 习惯性脱位 临床表现与诊断：外伤史；关节疼痛肿胀；方肩畸形；肩胛盂空虚，可触及肱骨头；弹性固定；Dugas征(+)X线了解脱位方向，程度，伴发骨折 治疗：治疗：新鲜脱位尽可能手法复位 麻醉：麻醉：臂丛或全麻 方法：方法：足蹬法、椅背整复法、拔伸托入法、牵引回旋法等 固定：固定：三角巾悬吊周 手术指征：手术指征：新鲜脱位复位失败；合并外科颈骨折；合并大结节骨折复位不满意；陈旧脱位 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 解剖要点：
4、解剖要点：肱骨近端分为四个部分：肱骨头肱骨近端分为四个部分：肱骨头、外外科颈科颈（大结节大结节）、小结节和肱骨干小结节和肱骨干。位位于解剖颈下于解剖颈下2 2-3 3cmcm，大小结节下缘与肱骨大小结节下缘与肱骨干交界处干交界处。腋神经由腋神经由，臂丛臂丛，腋动静脉腋动静脉，经过外科颈内侧向后进入三角肌经过外科颈内侧向后进入三角肌 病因与分类：病因与分类：直接或间接暴力所致，壮、老年直接或间接暴力所致，壮、老年 多多发。发。分型：分型：常用的常用的Neer分型，根据肱骨近端的分型，根据肱骨近端的4个解剖位置分型：个解剖位置分型：肱骨头、大结节、小肱骨头、大结节、小结节和肱骨干。采用超过移位结节
5、和肱骨干。采用超过移位1 1厘米或厘米或骨折端成角大于骨折端成角大于4545度的标准。度的标准。一部分骨折 8080的肱骨近端骨折属于一部分骨折，骨的肱骨近端骨折属于一部分骨折，骨折块有较好的软组织的包裹，可以允许早折块有较好的软组织的包裹，可以允许早期的锻炼。一部分骨折中，肱骨头缺血坏期的锻炼。一部分骨折中，肱骨头缺血坏死的发生率非常少见。有学者认为的缺血死的发生率非常少见。有学者认为的缺血坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋肱前动脉分支的损伤。肱前动脉分支的损伤。分为分为4 4种形式：种形式：外科颈骨折外科颈骨折 大结节骨折大结节骨折 小结节骨折小结节骨
6、折 解剖颈骨折解剖颈骨折 两部分的肱骨近端骨折两部分的肱骨近端骨折（1）肱骨外科颈骨折）肱骨外科颈骨折 两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于对于骨折成角大于45、移位大于、移位大于1厘米或超过肱厘米或超过肱骨干直径的骨干直径的50的患者；或有神经血管损伤的患的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的骨折的患者；多发性
7、创伤的患者都需要采用手术骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。治疗。（2）肱骨大结节骨折）肱骨大结节骨折 大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上的移位，在正位片引向后内侧移位。向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以路位上容易发现，有必要的时候，还可以作作CT进一步检查。进一步检查。（3）小结节骨折）小结节骨折 二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有二部分的小结节骨折较少见，
8、它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。位后的一部分。X线和线和CT扫描可以帮助诊扫描可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。断小结节骨折的大小及移位方式。（4）解剖颈骨折）解剖颈骨折 不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。连接和缺血坏死的风险又非常高。三部分的肱骨近端骨折 三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10，老年人、骨质疏松患者的发病率较高。男性：女性1：2。三部分骨折的缺血坏死率为1225。在三部分大
9、结节骨折中，肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长头腱会嵌顿在骨折碎片间。四部分的肱骨近端骨折 老年人和骨质疏松患者的发病率相当高。在Neer的四部分骨折分型中，分为外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脱位 骨折脱位 骨折脱位可以是两部分、三部分以及四部分的。在临床处理上，一般先处理脱位，再进行骨折的固定。对于两部分的骨折脱位，可以采用闭合或切开复位的方法。诊断诊断 多因间接暴力所导致多因间接暴力所导致 X片及片及CT可明确诊断及分型可明确诊断及分型 X片除正位外，还因拍摄腋位片片除正位外，还因拍摄腋位片 非手术治疗 一
10、型跟轻度移位二型，患者对肩关节要求一型跟轻度移位二型，患者对肩关节要求不高者。均可采取保守治疗。不高者。均可采取保守治疗。保守治疗：保守治疗：曲肘曲肘90度吊带悬吊度吊带悬吊 石膏夹板外固定悬吊石膏夹板外固定悬吊 外固定支具固定外固定支具固定 手术治疗 适应证：适应证：有移位的外科颈有移位的外科颈2部分骨折；部分骨折；有移位的大结节骨折（超过有移位的大结节骨折（超过5mm）；）；有移位的有移位的3部分骨折；部分骨折；年轻患者的有移位的年轻患者的有移位的4部分骨折。部分骨折。固定类型 经皮穿针克氏针或空心钉固定经皮穿针克氏针或空心钉固定 切开复位带线铆钉、克氏针、钢丝、钢板、切开复位带线铆钉、克
11、氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定髓内钉内固定 人工肩关节置换人工肩关节置换 肩关节融合肩关节融合 肱骨干骨折肱骨干骨折 解剖要点：解剖要点：1 1肱骨外科颈下肱骨外科颈下1 1.0 0cmcm-肱骨髁上肱骨髁上2 2.0 0 cmcm。2 2肱肌干中肱肌干中、下下1 1/3 3段交界处后外侧段交界处后外侧 有桡神经沟有桡神经沟。病因与分类：病因与分类：1 1肱骨上肱骨上、中中1 1/3 3骨折多由直接暴力骨折多由直接暴力，呈横折式粉碎骨折呈横折式粉碎骨折。2 2肱骨干下肱骨干下1 1/3 3骨折多由间接暴力所骨折多由间接暴力所 致致，呈斜折呈斜折，螺旋骨折螺旋骨折。移位多因暴力方向及前臂位置而异
12、移位多因暴力方向及前臂位置而异，大多数有成角大多数有成角、缩短及旋转畸形缩短及旋转畸形。诊断：诊断：1 1外伤史外伤史 2 2局部肿胀局部肿胀、压痛压痛、反常活动反常活动、骨摩音骨摩音，骨传导音减弱或消失骨传导音减弱或消失等等。3 3若合并有桡神经损若合并有桡神经损伤伤，可出现垂腕可出现垂腕，各各掌指关节不能伸直掌指关节不能伸直，拇指不能伸直以及手拇指不能伸直以及手背桡侧皮肤感觉减退背桡侧皮肤感觉减退或消失或消失 治疗：治疗：（一一）手法复位手法复位，外固定外固定 （1 1）小夹板外固定小夹板外固定 （2 2）石膏固定石膏固定 （二二）切开复位内固定切开复位内固定 （1 1）手术指征手术指征
13、1 1）反复手法复位失败反复手法复位失败，骨折段对位对线不骨折段对位对线不良良，估计愈合后影响功能估计愈合后影响功能 2 2）骨折有分离移位骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌或骨折端有软组织嵌入入 3 3）合并血管神经损伤合并血管神经损伤 4 4）陈旧骨折不愈合陈旧骨折不愈合 5 5）影响功能的畸形愈合影响功能的畸形愈合 6 6）同一肢体有多发性骨折同一肢体有多发性骨折 7 7）8 8-1212小时以内的污染不重的开放性骨折小时以内的污染不重的开放性骨折 （2）手术方法 1）麻醉 臂丛或高位硬膜外 2）体位 仰卧，上肢外展90放在手术桌上 3）切口与暴露 从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴
14、露骨折端。注意勿伤桡神经 4）复位与固定 在直视下尽可能达到解剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。（3）合并桡神经损伤的处理）合并桡神经损伤的处理 对于合并有桡神经损伤的病人，术中对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变性病理改变 （三）功能锻炼（三）功能锻炼 无论是手法复位，还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。2-3周后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动，
15、肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 解剖要点：解剖要点：肱骨下端扁而宽肱骨下端扁而宽，前前冠状窝冠状窝，后后 方方鹰嘴窝鹰嘴窝。此处骨质薄此处骨质薄，易骨折易骨折。下端前倾角下端前倾角3030。-5050。；（外翻外翻）携携 带角带角1010。-2020。肘关节活动范围肘关节活动范围0 0。-150150。肱动肱动、静脉静脉，正中神经正中神经（上臂下上臂下 内内）肘前肘前，肱二头肌腱膜下肱二头肌腱膜下。易损伤正中易损伤正中 神经、动脉、静脉或压迫动脉、静脉神经、动脉、静脉
16、或压迫动脉、静脉前前 臂缺血性肌挛缩。臂缺血性肌挛缩。桡神经与肱骨外髁接近。桡神经与肱骨外髁接近。尺神经经肱骨内上髁后方经过。尺神经经肱骨内上髁后方经过。分型分型 伸直型（多）伸直型（多）屈曲型屈曲型 一一、伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时半屈或全伸位跌倒时半屈或全伸位，掌着地所致掌着地所致。骨折线呈前下斜向后上方骨折线呈前下斜向后上方。横形或粉碎横形或粉碎。可伴有尺侧或桡侧移位可伴有尺侧或桡侧移位。近端可压迫近端可压迫、损损 伤伤肱动脉肱动脉、静脉静脉、正中神经正中神经、桡神经桡神经。诊断：诊断：1 1外伤史外伤史 2 2肘部肿胀、压痛、有后突出及半屈肘部肿胀、压痛、有后突出及半屈 位畸形，骨擦音、反常活动，可触及骨折位畸形，骨擦音、反常活动，可触及骨折 端。端。3 3检查桡动脉博动、正中、桡、尺神检查桡动脉博动、正中、桡、尺神 经功能。经功能。4 4X X片平片。片平片。治疗：（一一）手法复位手法复位+后侧石膏托固定后侧石膏托固定9090。-120120。位位，术后应密切观察患肢血循术后应密切观察患肢血循（疼疼痛痛、木感木感、皮温皮温、皮肤颜色等皮肤颜色等）,手腕活手腕
