1、严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治 宁德市中医院外科宁德市中医院外科 多发伤多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题严重创伤是众所关注的社会问题，是危害是危害人们生命健康的三大杀手之一人们生命健康的三大杀手之一（创伤创伤、肿肿瘤瘤、心脑血管疾病心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一而是一种对全身影响大种对全身影响大，病理生理变化十分显著病理生理变化十分显著的的、直接威胁生命的损伤直接威胁生命的损伤。多发伤定义多发伤定义，大多认为是指在同一外力作大多认为是指在同一外力作用下用下，机体有两处或两处以上解剖部位受机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤到的严
2、重创伤，其中之一是致命性的其中之一是致命性的。复合伤 定义：创伤复合伤（combined injury）是指不同致伤因素作用下同时或相继出现的机体损伤，对伤情的要求与多发伤相同。如：电击坠落伤，撞击烫伤等。多发伤的诊断标准多发伤的诊断标准 1 1、颅脑创伤颅脑创伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤、颅内颅内血肿血肿、脑挫裂伤脑挫裂伤、颅底骨折者颅底骨折者。（易出现颅内高压易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功脑干功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止呼吸心跳停止。）2 2、颌面创伤颌面创伤 颌面部开放性骨折并大颌面部开放性骨折并大出血出血。（易出现失血性休克易出现失血性休克，气道气道堵塞堵塞窒息窒息。）3 3、颈部创伤
3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿创伤性血肿、颈椎骨折颈椎骨折。（易出现易出现失血性休克失血性休克，血肿压迫气道窒息血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫损伤颈髓高位截瘫。）4、胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折、血气胸血气胸、肺挫伤肺挫伤、纵隔气肿纵隔气肿、心脏大血心脏大血管伤管伤、气管损伤气管损伤、膈肌破裂膈肌破裂、连枷胸或连枷胸或心包填塞心包填塞。（易出现呼吸功能障碍易出现呼吸功能障碍低低氧血症氧血症。心脏损伤心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传传导阻滞导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰心力衰竭竭
4、心源性休克或心跳停止心源性休克或心跳停止。）1 5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内出血腹腔内出血、内脏损内脏损伤伤。（易出现肝易出现肝、胆胆、肠破裂肠破裂腹膜腹膜炎炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾破裂肾破裂失血性休克失血性休克微循微循环障碍环障碍心博停止心博停止。）2 2 6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克后血肿及失血性休克。3 3 7、泌尿生殖系统创伤泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤肾脏损伤、膀胱破裂膀胱破裂、子宫破裂子宫破裂、尿道断裂尿道断裂、阴阴道撕裂伤道撕裂伤。（易出现失血性休克易出现失血性休克，肾肾功能衰竭功能衰竭，
5、感染感染。）1、8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统脊柱骨折并神经系统损伤损伤。（易出现截瘫易出现截瘫，高位截瘫会出现高位截瘫会出现呼吸停止呼吸停止。）2 2、9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折四肢开放性骨折、四四肢长骨干骨折肢长骨干骨折、四肢大血管伤四肢大血管伤，周围神周围神经损伤经损伤。（易出现失血性休克易出现失血性休克，脂肪栓脂肪栓塞等塞等。）3 3、10、软组织创伤、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症克，脓毒症严重感染性休克，肾功能严重感染性休克，肾功能衰竭。）衰竭。）凡具备上述两条或
6、两条以上者即为严凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。重的多发伤。至今尚无一个公认的对创伤严重程至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准度做出非常准确的评价计分标准，因因为任何一个分级标准都不能全面地反为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性映创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的目前在国际上被大家认可和接受的是是AISAIS-ISSISS计分法计分法，AISAIS-ISSISS计分计分1616分被认为是分被认为是严重创伤严重创伤。现代创伤的特点现代创伤的特点 伤因复杂伤因复杂 伤情重，范围广伤情重，范围广 休克多，变化快休克多，变化
7、快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 伤情重伤情重 范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种可同时存在开放性和闭合性的多种类型。类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且伤情可明显加重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。伤因复杂伤因复杂 直接的直接的：枪弹：枪弹、弹片伤弹片伤，（穿透效应：穿透效应：撕裂撕裂、离断离断、击穿；震荡效应：比原发击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；伤伤道大数倍至数十倍
8、；爆炸效应；）爆震伤爆震伤，烧伤烧伤，切割伤切割伤，刺伤刺伤，撞击伤撞击伤，冲击伤冲击伤，射线伤等射线伤等。间接的：间接的：挤压伤挤压伤，坠落伤坠落伤，砸伤砸伤。休克多休克多 变化快变化快 休克约占休克约占7171.2 2%8484.9 9%。疼痛刺激疼痛刺激，大出血大出血，心泵衰竭均可心泵衰竭均可致休克致休克。难处理难处理 易漏诊易漏诊 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才
9、客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早期早期：数分钟内多因颅脑伤：数分钟内多因颅脑伤（脑干脑干）,窒窒息息、心脏和大血管伤心脏和大血管伤、高位脊髓伤高位脊髓伤。数分钟至数小时：数分钟至数小时：休克所致的
10、呼吸循环休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并晚期常因合并SIRSSIRS、严重感染严重感染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。伤情判定伤情判定 虽然伤情复杂虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖症状体征常被掩盖，时时间紧迫间紧迫，条件简陋条件简陋。但是由于人们对严但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入重创伤的认识的不断深入，对其规律性对其规律性的东西的深刻了解的东西的深刻了解，一般说来一般说来，根据简根据简单的物理检查单的物理检查，8080%的伤员是可以初步明的伤员是可以初步明确诊断的确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循
11、十六个字原则：“突出重点突出重点，全面意识全面意识，动态观察动态观察，诊治诊治并重并重”。突出重点突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息解除窒息、疏通气道；疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要紧在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：急开胸行心脏挤压复苏的有：1 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺
12、受伤疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血清除血肿肿，有效止血有效止血，挤压充分挤压充分，心排增加心排增加。属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开放性骨折开放性骨折、关节伤和严重软组织关节伤和严重软组织开放伤；开放伤；合并休克伤员合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个现场初步判定伤情程度的四个指标
13、：指标：脉搏脉搏 120120次次/分或分或 3030次次/分或分或 1010次次/分；分；意识不清者意识不清者应列入危重伤员应列入危重伤员，优先优先抢救抢救。血压血压 8080mmHgmmHg；现场抢救的重点对象现场抢救的重点对象 伤情很严重，经过努力有希望抢伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。闭合伤等。对伴有心跳停止的多发伤现场对伴有心跳停止的多发伤现场CPRCPR，
14、最最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的心排出量占停前的22%22%，后者为，后者为55%55%，长期，长期生存率前者为生存率前者为14%14%，后者为，后者为2858%2858%，故应尽，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。同时处理可能的心肺大血管损伤。对已
15、经死亡的或完全没有希望的伤员对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象不列入重点复苏对象，因为现场人力物力因为现场人力物力条件十分有限条件十分有限，精力过度分散精力过度分散、人力平均人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成会造成重点不突出重点不突出，“没希望的没希望没希望的没希望，有希望有希望的也没了希望的也没了希望”的难堪局面的难堪局面。应理性思维应理性思维，统揽全局统揽全局，突出重点突出重点，才能提高救治率才能提高救治率。最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及 颈颈A A者者 能触及能触及 股股A A者者 能触及能触及 挠挠
16、A A者者 血压为血压为 6060mmHgmmHg 血压为 70mmHg 血压为 80mmHg 全面意识全面意识 就是当发现一处明显损伤后，切不可就就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。十个注意十个注意 颅脑和颌面创伤颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有要注意有无心脏损伤、心包填塞；无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤；骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤下肢着地坠落伤有无颅底骨折
