1、中华皮肤科 杂志 2 0 1 4年 7月第 4 7 卷第 7期C h i n J De r m a t o l。J u l y 2 0 1 4 Vo 1 4 7 N 0 7 中国特应性皮炎诊疗指南(2 0 1 4版)中华 医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究 中心 特应性皮炎是皮肤科的常见疾病之一，对患者生活质量 有明显影响。我国特应性皮炎的患病率2 0年来逐渐上升。为 了规范特应性皮炎的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分 会免疫学组于2 0 0 8年制定了我国第 1 版特应性皮炎诊疗指 南，指南发表 6年来，国内外有关特应性皮炎的发病机制、治 疗理念、治疗方法和药物都有了显著变化
2、。为此，中华医学会 皮肤性病学分会组织免疫学组和特应性皮炎协作研究中心 的专家对 2 0 0 8版指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科 医生在临床实践中的学习和应用。本指南非强制性，且在今 后将不断补充和修订。参加指南制定者(以姓氏拼音为序)：毕志刚、邓丹琪、杜娟、冯爱平、顾恒、郭在培、郝飞、金江、陆 东庆、陆前进、李惠、李邻峰、李巍、刘彦群、刘玲玲、卢彬、吕 新翔、林有坤、马琳、农祥、潘萌、邱湘宁、宋志强、涂彩霞、汤 建萍、王培光、夏济平、徐金华、肖汀、谢志强、杨慧敏、杨玲、姚志荣、姚煦、赵辨、赵明、张建 中、张小鸣、张理涛、张峻岭、朱莲花、朱武。特应性皮炎(a t o p i c d e
3、r m a t i t i s，A D)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本 病通常初发于婴儿期，1 岁前发病者约占全部患者的 5 0，该 病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年 发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达 1 0 2 0。在我国，2 O年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1 9 9 8年 学龄期青少年(62 0岁)的总患病率为 0 7 0 t 1 ，2 0 0 2年 1 0 城市学龄前儿童(1 7 岁)的患病率为 2 7 8 2 ，而 2 0 1 2 年 上海地区流行病学调查显示，36岁儿童患病率达 8 3(男 8 5，女 8
4、 2)，城市显著高于农村(1 0 2 t L 4 6)【3 _。一、病因及发病机制 特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切 。父 母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增 加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者 往往有 T h 2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的 减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环 境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外，心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在特应性皮炎的发 病中发挥一定作用 。特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传 因素基础上，由于变应原进入和微生物定植(如金黄色葡萄 球菌和马
5、拉色菌)，形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹 D O I：1 0 3 7 6 0 c ma j i s s n 0 4 1 2-4 0 3 0 2 0 1 4 0 7 0 1 8 通信作者：顾恒，E m a i l：g u h e n g a l i y u n C o rn；张建 中，E m a i l r m z j z 1 2 6 C O m 511 指 南 与 共 识 和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤 炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉 斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、T h 2为主的异常免 疫反应、调节性 T细胞功能障碍、I g E过度产生
6、和嗜酸性粒细 胞升高等。此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也 参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经一 内分泌因素异常 也可参与皮肤炎症的发生和发展 。二、临床表现 特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤 干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴 幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表 现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期(出生至 2岁)：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头 皮，皮疹可干燥或渗出。儿童期(2l 2岁)：多由婴儿期演变 而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、膳窝和小腿 伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往
7、干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期(1 2岁以上)：皮损与儿童期 类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、胭窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干 燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿 疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下 褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。此外，部分患 者还同时有其他特应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎，部 分患者有明显的异种蛋白过敏，如对部分
8、食物蛋白(肉、蛋、奶、坚果等)或吸人物(粉尘螨、屋尘螨等)过敏。这些特征对 特应性疾病的诊断都有重要价值。约 4 0 8 0 的患者有家族过敏史，如家族成员中有特 应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族 史的询问对于特应性皮炎的诊断非常重要。部分患者特别是 重度特应性皮炎可有血清总 I g E升高，约 4 0 一6 0 患者有 外周血嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞升高往往与疾病的 活动度相关，疾病活动期升高，经有效治疗可迅速恢复正常。根据是否合并其他过敏性疾病，可将特应性皮炎分为单 纯型和混合型，前者仅表现为皮炎，后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内
9、源型和外源 型，外源型患者有血清总 I g E水平升高、特异性 I g E水平升高 和外周血嗜酸性粒细胞升高，而内源型上述变化不明显或缺 如。内源型特应性皮炎容易漏诊，应引起重视。5 1 2 中华皮肤科杂志2 0 1 4 年 7 月第 4 7 卷第 7 期C h i n J D e r m a t o 1 J u l v 2 0 1 4。V 0 1 4 7，N 0 7 三、特应性皮炎的诊断和严重性评估 如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎，应当怀疑有无 特应性皮炎的可能，建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血 清总I g E、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏 原及斑贴试验。特应性皮炎的诊
10、断应综合病史、临床表现、家 族史和实验室检查各方面证据考虑。特应性皮炎是一种异质 性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的 诊断标准包括 Ha n i f i n和 R a j k a 标准E、Wi l l i a m s 标准。我国 的康克非 等也曾提出过诊断标准。综合分析，Wi l l i a m s 诊断 标准简单易行，且特异性和敏感性与 H a n i fi n和 R a j k a 标准相 似，适用于我国目前的临床实践需要，故本指南推荐使用。特应性皮炎 Wi l l i a m s 诊断标准 ：主要标准：皮肤瘙痒。次要标准：屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、胴窝、踝前、颈部(1
11、 O 岁以下儿童包括颊部皮疹)；哮喘或过敏性鼻炎史(或 在 4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史)；近年来 全身皮肤干燥史；有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部廊 额 和四肢伸侧湿疹)；2岁前发病(适用于 4岁以上患者)。确定诊断：主要标准+3条或 3条以上次要标准。特应性皮炎有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部 分患者表现不典型，勿轻易排除特应性皮炎的诊断，应当仔 细检查和问诊，必要时进行长期 随访。特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿 疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性 皮炎、皮肤 T细胞淋巴瘤、N e t h e r t o n综合征、高 I g E综合征、
12、Wi s k o t t A l d r i c k综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。特应性皮炎严重度的评价方法较多，常用的有特应性皮 炎评分(S C O R A D)、湿疹面积和严重程度指数评分(E A S I)、研究者整体评分法(I G A)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(V A S)等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断，如：轻度为皮 疹面积小于 5；中度为 5 一1 0，或皮疹反复发作；重度为 皮损超过 1 0 体表面积，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡 眠。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗 特应性皮炎是慢性复发性疾病，治疗的目的是缓解或消 除临床症状，消除诱发和(或)加
13、重因素，减少和预防复发，提 高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症 状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。(一)患者教育：患者教育十分重要，医生应向患者和家 属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建 立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的 疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变 应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草 等；避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白 性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使 用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提醒
14、患者定期复 诊等。良好的患者教育可明显提高疗效 1 O 。(二)基础 治疗：1 沐浴：基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要，沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物，在适宜的水温(3 24 O屯)下沐浴，每日1 次或两日1 次，每次 1 01 5 m i n。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其 p H值最好接近表皮正 常生理(p H约为 6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的 使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮 肤后即刻外用保湿剂、润肤剂。2 恢复和保持皮肤屏障功能：外用润肤剂是特应性皮炎 的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能 1 2-1 4 1。润肤剂不仅能阻 止水分蒸发，还能
15、修复受损的皮肤，减弱外源性不良因素的 刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度 1 5 。每 日至少使用 2 次亲水性基质的润肤剂，沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤 剂，建议患者选用合适自己的润肤剂E 1 6 。(三)外用药物治疗：1 糖皮质激素：局部外用糖皮质激素(以下简称激素)是 特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多，经济、方便，疗效肯 定，但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位 及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地 控制炎症，减轻症状。外用激素强度一般可分为四级“，如氢 化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳 膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素
16、，卤米松和氯倍他 索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂(强 效或超强效)，以求在数天内迅速控制炎症，一般为每日2次 用药，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶 抑制剂；面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免 长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽 量选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮 损可选用封包疗法，疴青 控制后停用封包，并逐渐减少激素使 用次数和用量I 1。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用 23次，能有效减少复发_ l 9 。长期大面积使用激 素应该注意皮肤和系统不良反应。由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑，甚至拒绝使 用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方 法、用药频度、疗程、如何调整药物等，应当让患者了解外用 药的皮肤吸收非常少(一般为 1 一2)，系统吸收更少，这 可使患者消除顾虑，提高治疗的依从性。2 钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物对 T淋巴细胞有选 择陛抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗 效，多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他 克莫司软膏和吡美
