1、病案新首页修订的意义病案新首页修订的意义 与填写要求与填写要求 裘以冰裘以冰 20122012年年9 9月月 WWW(我是医生我是医生)提纲提纲 病案首页修订概况病案首页修订概况 规范填写病案首页要求规范填写病案首页要求 新首页医疗信息内涵分析新首页医疗信息内涵分析 (首页信息与病历质量的关系首页信息与病历质量的关系)病案首页的评价标准病案首页的评价标准 WWW(我是医生我是医生)一、病案首页修订概况一、病案首页修订概况(一一)病案首页修订目的病案首页修订目的 1、为临床医疗为临床医疗：2、为医疗改革及医院管理、为医疗改革及医院管理：3、法律书证、法律书证：4、为患者提供疾病证明、为患者提供疾
2、病证明：WWW(我是医生我是医生)概况概况 利用利用DRGS方法方法开展评价开展评价:首页信息首页信息 电子病历电子病历 医院信息系统医院信息系统 医疗质量医疗质量 医院运行效率医院运行效率 单病种诊疗水平单病种诊疗水平 医院工作状态医院工作状态 WWW(我是医生我是医生)概况概况(二二)病案首页设计原则病案首页设计原则 客观客观(准确准确)性性/可行性可行性/科学性科学性 国标或部标国标或部标 卫生信息指标代码卫生信息指标代码 (卫生行业技术和使用特点卫生行业技术和使用特点)尽量通过尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据或电子病历子系统采集数据 WWW(我是医生我是医生)概况概况(三三)病案
3、首页填写说明和要求病案首页填写说明和要求 1、病案首页修订说明病案首页修订说明 卫医发卫医发2011 84号号 2、病案首页填写说明病案首页填写说明:卫医发卫医发2001286号号 2011 84号号 粤卫办函粤卫办函201226号号 WWW(我是医生我是医生)概况概况(四四)病案首页修订内容病案首页修订内容 1、调整调整项目：项目：10项项 2、增加、增加项目：项目：9项项 3、删除、删除项目：项目：4项项 (DRGS和质控和质控)WWW(我是医生我是医生)概况概况 调整项目调整项目(1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了
4、“组织机构代码”项目。目。(2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。(3)“病室”修订为“病房”。病室”修订为“病房”。*(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填填 写空间；写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“关项目；“ICD-10”修订修订 为“疾病编码”。为“疾病编码”。(5)“药物过敏”增加了“有、无”选项。药物过敏”增加了“有、无”选项。(6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，
5、并提前至第一页。将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。(7)将“血型”、“将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“删除了“研究生实习医师”签名项。研究生实习医师”签名项。(9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目
6、；对“切口愈合等级”进行了调整。口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目厅还增加是否择期手术项目)(10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。WWW(我是医生我是医生)概况概况 增加项目增加项目(1)“健康卡号”健康卡号”(就医卡号就医卡号-医保号医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息。来源等信息。(2)“入院途径”。入院途径”。(3)门（
7、急）诊诊断“疾病编码”。门（急）诊诊断“疾病编码”。(4)损伤、中毒的“疾病编码”。损伤、中毒的“疾病编码”。(5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。(6)“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式”有关项目。离院方式”有关项目。(8)“是否有出院是否有出院31天内再住院计划”。天内再住院计划”。(9)“颅
8、脑损伤患者昏迷时间”统计项目。颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。WWW(我是医生我是医生)概况概况 删除项目删除项目 (1)“门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院 诊断”、“入院后确诊日期”。诊断”、“入院后确诊日期”。(2)“出院情况”和出院情况”和“医院感染名称”“医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“、“HCV-Ab”、“、“HIV-Ab”。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随 诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输、“输 血品种”、“院
9、际或远程会诊”、血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”“护理等级”等项。等项。WWW(我是医生我是医生)概况概况 “调整调整项目项目”是新旧数据交替转换的难点是新旧数据交替转换的难点:(统计病案软件模版的同步改版统计病案软件模版的同步改版-转接转接,兼容兼容,分段检索分段检索)例例1 血型：血型：原原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他其他；新新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详不详；6.未查未查。WWW(我是医生我是医生)概况概况 例例2 “Rh”因子因子:原原1.阴；阴；2.阳；阳；3.未查未查；新新1.阴；阴；2.阳；阳；3.不详不详；4.未查未查。例例3 切口与愈合切
10、口与愈合;WWW(我是医生我是医生)例例4 付费方式付费方式 原原:1.社会基本医疗保险社会基本医疗保险 2.商业保险商业保险 3.自费医疗自费医疗 4.公费医疗公费医疗 5.大病统筹大病统筹 6.其他其他 新新:1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.贫困救助贫困救助 5.商业医疗保险商业医疗保险 6.全公费全公费 7.全自费全自费 8.其他社会保险其他社会保险 9.其他其他 WWW(我是医生我是医生)二二、填写病案首页要求填写病案首页要求（一一）不能缺项不能缺项 自然空项除外自然空项除外。(二二)
11、清楚准确清楚准确 (三三)评价标准评价标准 WWW(我是医生我是医生)(2011)4.27.2.4医疗质量管理与持续改进(病案管理-病历书写之首页)【】1病案首页病案首页上，各级医师签字符合 填写要求，体现三级医师负责制。2病案首页病案首页诊断填写完整，主要 诊断的正确率达到100%。【】符合“”，并 1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管部门督
12、查，有整改措施。【A A】符合“B B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。WWW(我是医生我是医生)三三、新首页医疗信息内涵分析新首页医疗信息内涵分析 1、诊断和手术操作名称、诊断和手术操作名称 2、产科分娩与婴儿情况、产科分娩与婴儿情况(省厅省厅)3、肿瘤的放、化治疗、肿瘤的放、化治疗(省厅省厅)4、统计指标和编码、统计指标和编码 5、签名、签名 WWW(我是医生我是医生)（一）疾病诊断（一）疾病诊断 准确性、完整性和规范性。准确性、完整性和规范性。1、门诊诊断、门诊诊断(住院证住院证)2、出院诊断、出院诊断 3、病理诊断、病理诊断 疾病诊断和手术名称的填
13、写疾病诊断和手术名称的填写 WWW(我是医生我是医生)主要诊断主要诊断和其他诊断和其他诊断 入院病情：入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与与入院病情进行比较，按照入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是在患者入院时是否已具有，分为：否已具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；临床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。无。出院诊断 WWW(我是医生我是医生)主要(死亡)诊断 急性心梗急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 I20.001 脑梗塞脑梗塞 I63.-脑出血脑出血 I60 I62 消化道出血消化道出血
14、K92.2 肺炎肺炎 J12-J18(不含不含J17*)WWW(我是医生我是医生)主要(死亡)诊断 后循环缺血后循环缺血:颈动脉狭窄颈动脉狭窄?颈椎病颈椎病?神经元性膀胱神经元性膀胱 多发性硬化病多发性硬化病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 WWW(我是医生我是医生)主要(死亡)诊断 恶性肿瘤恶性肿瘤 肝癌肝癌 C22.-肺癌肺癌 C34.-肾癌肾癌 C64.-胃癌胃癌 C16.-结肠癌结肠癌 C18.-直肠癌直肠癌 C20.-创伤性颅内损伤创伤性颅内损伤 S06.-WWW(我是医生我是医生)其他诊断 手术并发症(T81.-;O70.-;O71.-):肺栓塞 I26.9 深静脉血栓 I80.
15、205-I80.207 败血症 A40-A41 术口出血或血肿 T81.0 (O90.2)术口裂开 T81.3 (O90.0)猝死 T81.-(O70.-;O71.-)呼吸衰竭 J96 代谢紊乱 E89 麻醉并发症 T88.-(O74.-)新生儿产伤 P10-P15 WWW(我是医生我是医生)3、病理诊断、病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的指各种活检、细胞学检查及尸检的 诊断，包括术中冰冻的病理结果。诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号病理号：填写病理标本编号。：填写病理标本编号。(省厅省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。病理报告未作诊断性结论病理报
16、告未作诊断性结论,应扼要描述应扼要描述。(外院与本院外院与本院;多次多次?)WWW(我是医生我是医生)例、徐某男例、徐某男,61Y 直肠癌直肠癌 6个月前术后病理诊断个月前术后病理诊断:(直肠直肠)中分化腺癌中分化腺癌 术后多次住院化疗术后多次住院化疗 再次住院行造口回纳术再次住院行造口回纳术 病理诊断病理诊断:(盆腔结节盆腔结节)肉芽肿形成肉芽肿形成 WWW(我是医生我是医生)(二二)手术及操作名称手术及操作名称 范围：外科手术，特殊的操作及范围：外科手术，特殊的操作及 检查检查（活检、穿刺和造影等）（活检、穿刺和造影等）。要求：详细、准确、完整和规范要求：详细、准确、完整和规范 组成成分：组成成分：部位部位+术式术式(手法手法、器械器械)+入路入路+疾病性质疾病性质 (根治术根治术)WWW(我是医生我是医生)手术级别手术级别(2011,手术分级管理制度手术分级管理制度)1、一级手术（代码一级手术（代码1）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术（代码二级手术（代码2）：）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难
