1、慢性血栓栓塞性肺动脉慢性血栓栓塞性肺动脉高压高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是公认的一种肺动脉是公认的一种肺动脉栓塞并发症。美国大约每年有栓塞并发症。美国大约每年有5002500名患者罹患该名患者罹患该病病人数占急性肺动脉栓塞存活患者的人数占急性肺动脉栓塞存活患者的0.10.5。和其他类型的肺动脉高压和其他类型的肺动脉高压(PAH)一样，若未得到正确而及一样，若未得到正确而及时的干预，时的干预，CTEPH可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝大多数大多数CTEPH患者可以通过手术的干
2、预而治愈。因此，患者可以通过手术的干预而治愈。因此，CTEPH和其他类型的和其他类型的PAH进行明确的鉴别诊断非常关键。进行明确的鉴别诊断非常关键。肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)是一种专门治疗是一种专门治疗CTEPH的肯的肯定有效的措施。自从定有效的措施。自从1958年首例年首例PTE报道以来，全球已报道以来，全球已进行了进行了2000多例多例PTEs绝大多数都是在加州大学的圣绝大多数都是在加州大学的圣地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单位也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将位也已开展了该项手术，死亡
3、率低，效果满意。本文将CTEPH相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具体阐述。体阐述。病理生理和自然病程病理生理和自然病程 尽管尽管CTEPH的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其他类型的肺血管疾病包括他类型的肺血管
4、疾病包括PAH也发现中心肺动脉血栓形成也发现中心肺动脉血栓形成的报道，使人们对的报道，使人们对CTEPH的肺动脉栓塞起源提出了置疑。的肺动脉栓塞起源提出了置疑。然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓塞的病因学假说。尽管塞的病因学假说。尽管CTEPH和特发性肺动脉高压和特发性肺动脉高压(PAH)均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑块组成均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑块组成却不相同。却不相同。Arbustini等人对这两种斑块曾进行组织病理等人对这两种斑块曾进行组织病理学方面和免疫组化方面的研究：学方面和免疫组化方
5、面的研究：CTEPH的斑块由具有的斑块由具有“髓样核”的纤维组织和新生血管组成，其中“髓样核”“髓样核”的纤维组织和新生血管组成，其中“髓样核”则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型糖蛋白免疫活性物质糖蛋白免疫活性物质对红细胞膜的形成起重要作用。对红细胞膜的形成起重要作用。但但PAH的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如何，何，CTEPH和和IPAH的肺动脉管壁均出现明显重构的肺动脉管壁均出现明显重构类类似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管壁不似于粥样硬化的体循环动脉重构：
6、动脉管壁扩张，管壁不规则以及中膜变薄。规则以及中膜变薄。病理生理和自然病程病理生理和自然病程 有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。大约大约45的的CTEPH患者下肢多普勒超声提患者下肢多普勒超声提示既往曾有下肢静脉血栓形成示既往曾有下肢静脉血栓形成进一步进一步证实了证实了CTEPH继发于血栓栓塞性疾病这一继发于血栓栓塞性疾病这一假说。假说。病理生理和
7、自然病程病理生理和自然病程 尽管尽管CTEPH在病因学上很可能是血栓栓塞在病因学上很可能是血栓栓塞源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明确。确。有研究表明有研究表明CTEPH患者遗传性血栓形成的患者遗传性血栓形成的危险度增加，但也有研究证实较对照组没危险度增加，但也有研究证实较对照组没有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显示示2050的的CTEPH患者体内存在这种患者体内存在这种抗体。抗体。病理生理和自然病程病理生理和自然病程 CTEPH患者即使没有明确的血栓复发或原患者即使没有明确的血栓复发或原位血栓形成的证据，其血流动力学
8、进行性位血栓形成的证据，其血流动力学进行性恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血管床动脉病变有关管床动脉病变有关(这种病变在组织病理学这种病变在组织病理学上和上和PAH的动脉病变相同的动脉病变相同)，还与肺血管重，还与肺血管重构有关。构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。侧的报道。病理生理和自然病程病理生理和自然病程 与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。但也有累及单侧的
9、报道。若未得到疗效确切的干预，绝大多数若未得到疗效确切的干预，绝大多数CTEPH患者患者会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压力和右心衰竭指数直接相关。力和右心衰竭指数直接相关。Riedel等人报道：等人报道：患者确诊时平均肺动脉压力超过患者确诊时平均肺动脉压力超过40mmHg的患者的患者5年生存率为年生存率为30，而超过，而超过50mmHg的患者，的患者，5年年生存率仅为生存率仅为10。Lewczuk等人发现：平均肺动等人发现：平均肺动脉压力在脉压力在30mmHg以上与死亡率增加相关。以上与死亡率增加相关。临床表现临床表现 除非在极个别情况下，仅
10、依据症状，心电图除非在极个别情况下，仅依据症状，心电图(ECG)表现，体格检查或肺功能检查表现，体格检查或肺功能检查(PFTs)几乎不可能几乎不可能鉴别诊断鉴别诊断CTEPH和其他原因导致的和其他原因导致的PAH。CTEPH的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼吸困难，从而导致吸困难，从而导致CTEPH从发病到诊断明确平均从发病到诊断明确平均要延后要延后23年。年。劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，
11、劳累时胸部不普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不适以及晕厥也较常见。适以及晕厥也较常见。临床表现临床表现 CTEPH患者的体征和其他任何一种病因导致的患者的体征和其他任何一种病因导致的PAH的体的体征基本一致。心脏听诊可以表现为征基本一致。心脏听诊可以表现为P2亢进，分裂，右心亢进，分裂，右心室抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第室抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第四心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体四心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体征：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流征：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流
12、淤滞性皮炎和发绀。淤滞性皮炎和发绀。在大约在大约30的的CTEPH患者的肺野可闻及高调的肺血流杂患者的肺野可闻及高调的肺血流杂音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产生湍流所致。这种杂音并非生湍流所致。这种杂音并非CTEPH所特有，在其他同样所特有，在其他同样能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非IPAH的的特点，因此时常需要进行鉴别诊断。特点，因此时常需要进行鉴别诊断。临床表现临床表现 肺
13、功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺肺功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能中度降低中度降低常常接近预计值的常常接近预计值的60。动脉血气分析通常显示动脉血气分析通常显示CTEPH患者的肺泡患者的肺泡-动脉动脉氧气梯度增宽氧气梯度增宽(平均平均4750mmHg)；脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血氧饱和度平均为氧饱和度平均为90。低氧血症是低氧血症是VQ失调和心脏输出量下降
14、导致混合失调和心脏输出量下降导致混合静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运动时尤为明显。动时尤为明显。临床表现临床表现 CTEPH的心电图表现亦同其他原因导致的的心电图表现亦同其他原因导致的肺动脉高压表现相同。肺动脉高压表现相同。右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞和非特异性和非特异性ST-T段改变亦很常见。段改变亦很常见。偶尔心电图也可以表现正常。偶尔心电图也可以表现正常。诊断诊断 诊断诊断CTEPH一定要非常谨慎，要进行严格一
15、定要非常谨慎，要进行严格的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草率做出诊断，需要对患者进行综合评价，率做出诊断，需要对患者进行综合评价，明确患者的血流动力学，生理学及解剖学明确患者的血流动力学，生理学及解剖学方面的细节，并能完整的回答以下方面的细节，并能完整的回答以下3个关键个关键性问题：性问题：是否存在肺动脉高压是否存在肺动脉高压?肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致?是否可以通过外科手术解决是否可以通过外科手术解决?诊断诊断 和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主要用于明确要用于明确CTEPH是否
16、同时合并其他肺部是否同时合并其他肺部疾病。疾病。CTEPH的胸片的胸片X线表现包括肺动脉增宽，线表现包括肺动脉增宽，胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流减少以及代表肺梗死的楔样实变影。减少以及代表肺梗死的楔样实变影。诊断诊断 经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和估测肺动脉压力。估测肺动脉压力。CTEPH患者的心脏超声可以表现为右心房增大，患者的心脏超声可以表现为右心房增大，右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流，右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流，室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒张功能异常。张功能异常。利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其他心内分
