1、中国急性心力衰竭诊疗中国急性心力衰竭诊疗指南解读指南解读 心力衰竭诊疗指南心力衰竭诊疗指南 中华医学会心血管病学分会于中华医学会心血管病学分会于20072007年发布了年发布了慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南，20102010年年3 3月月颁布了颁布了急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南(简简称称2010AHF2010AHF指南指南)。20122012年年6 6月发表了月发表了右心衰右心衰竭诊断和治疗中国专家共识竭诊断和治疗中国专家共识。20142014年年2 2月发表了月发表了中国心力衰竭诊断中国心力衰竭诊断和治疗指南和治疗指南20142014，包括成人慢性心
2、力衰竭和，包括成人慢性心力衰竭和急性心力衰竭的诊断和治疗（简称急性心力衰竭的诊断和治疗（简称2014AHF2014AHF指指南），涵盖心衰的药物及非药物治疗。南），涵盖心衰的药物及非药物治疗。现将现将2014AHF2014AHF指南主要内容介绍如下。指南主要内容介绍如下。定义与术语定义与术语 心力衰竭（简称心衰），心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致的心室充是由于任何心脏结构或功能异常导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺
3、淤血及外周水肿）。限），以及液体潴留（肺淤血及外周水肿）。定义与术语定义与术语 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成终末期心衰，可分成前心衰（前心衰（A），前临床心衰），前临床心衰（B），临床心衰（），临床心衰（C）和和难治性终末期心衰（难治性终末期心衰（D）四个阶段。四个阶段。这这4个阶段不同于纽约心脏协会个阶段不同于纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰
4、的阶段进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了划分正是体现了重在预防重在预防的概念，其中预防患者的概念，其中预防患者从从阶段阶段A进展至阶段进展至阶段B，即防止发生即防止发生结构性心脏结构性心脏病，病，以及预防以及预防从阶段从阶段B进展至阶段进展至阶段C，即防止出即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。现心衰的症状和体征，尤为重要。定义与术语定义与术语 依据依据左室射血分数左室射血分数（LVEF），心衰可分为），心衰可分为LVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-REF）和和LVEF保留的心保留的心衰（衰（HF-PEF）。）。一般来说，一般来说，HF-REF指传统概指传统概念上的收缩
5、性心衰，而念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。标，也与预后及治疗反应相关。定义与术语定义与术语 2013年发表的年发表的ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南依据依据LVEEF对对HF-PEF进行了进一步划分：进行了进一步划分：经典的经典的HF-PEF(LVEF50%)边界性边界性HF-PEF（LVEF介于
6、介于41%49%之间）之间）改善的改善的HF-PEF（原为（原为HF-REF，经治疗后，经治疗后LVEF40%）定义与术语定义与术语 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的基础慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的基础上逐渐出现心衰症状、体征为上逐渐出现心衰症状、体征为慢性心衰慢性心衰。慢性心。慢性心衰症状、体征稳定衰症状、体征稳定1个月以上称为个月以上称为慢性稳定性心慢性稳定性心衰衰。慢性稳定性心衰恶化称。慢性稳定性心衰恶化称失代偿性心衰失代偿性心衰，如失，如失代偿突然发生则称为代偿突然发生则称为急性心衰（急性心
7、衰（AHF）。）。AHF的的另一种形式为心脏急性病变导致的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。新发心衰。定义与术语定义与术语 急性心衰是指心衰的症状和体征迅速发生或恶化急性心衰是指心衰的症状和体征迅速发生或恶化 AHF临床上以临床上以急性左心衰急性左心衰最为常见，最为常见，急性右急性右心衰心衰较少见。较少见。急性左心衰急性左心衰是指急性发作或加重的是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环突然升高、周围循
8、环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。AHF已成为年龄已成为年龄65岁患者住院的主要原岁患者住院的主要原因，其中约因，其中约15%20%为为新发心衰新发心衰，大部分则为，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰急性失代偿性心衰。AHF预后很差，住院病死率为预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住个月的再住院率约院率约50%，5年的病死率高达年的病死率高达60%。AHF的病因和诱因的病因和诱因 AHF常见
9、病因：常见病因：1、慢性心衰急性加重；、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和（或）损伤，如广、急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛泛AMI、重症心肌炎；、重症心肌炎；3、急性血液动力学障碍。、急性血液动力学障碍。AHF的病因和诱因的病因和诱因 AHF诱发因素：诱发因素：1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压裂、右心
10、室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；围手术期；危象；心包填塞；主动脉夹层；围手术期；感染；围产期心肌病。感染；围产期心肌病。AHF的病因和诱因的病因和诱因 AHF诱发因素：诱发因素：2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病（肺疾病（COPD）或支气管哮喘急性加重；）或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗
11、如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗以及药物相互作用等；心律失常；肿瘤治疗以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。酒精或药物滥用。AHF临床表现特点临床表现特点 A.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史，存大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中主在引起急性心衰的各种原因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年退行性心要病因为冠心病、高血压和老年退行性心脏瓣膜病。年轻人中多由风湿性心脏瓣膜脏瓣膜病。年轻人中多由风湿性心脏瓣膜病、扩张性心
12、肌病、急性重症心肌炎所致。病、扩张性心肌病、急性重症心肌炎所致。AHF临床表现特点临床表现特点 B.早期表现：早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520bpm，可能是左室心功能降低的，可能是左室心功能降低的最最早期征兆。早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左室增大、舒张早期或中期奔检查可发现左室增大、舒张早期或中期奔马律、马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，亢进、两肺尤其肺
13、底部有湿罗音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。能障碍。AHF临床表现特点临床表现特点 C.急性肺水肿：急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达率可达3050次次/分，频繁咳嗽并咯出大量分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。音。AHF临床表
14、现特点临床表现特点 D.心源性休克：心源性休克：起主要表现为：持续性低血压，收起主要表现为：持续性低血压，收缩压降至缩压降至90mmHg以下，且持续以下，且持续30min以以上，需要循环支持。血液动力学障碍：上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（和紫绀；尿量显著减少（30ml/h），甚），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。AHF临床表现特点临床表现特点 D.心源性休克：心源性休克：起主要表现为：持续性低血压，收起主要表现为：持续性低血压，收缩压降至缩压降至90mmHg以下，且持
15、续以下，且持续30min以以上，需要循环支持。血液动力学障碍：上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（和紫绀；尿量显著减少（30ml/h），甚），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。AHF临床评估及检测临床评估及检测 评估时应尽快明确：评估时应尽快明确：容量状态；循环灌注是否不足；容量状态；循环灌注是否不足；是否存在是否存在AHF的诱因和合并症。的诱因和合并症。A.无创性检测：无创性检测：每个患者均应检测心率、呼每个患者均应检测心率、呼吸频率、血压、指氧饱和度。监测体温、吸频率、血
16、压、指氧饱和度。监测体温、动脉血气和心电图。动脉血气和心电图。B.血流动力学监测：血流动力学监测：适用于血流动力学状态适用于血流动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者，不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者。如伴肺水肿（或）心源性休克患者。AHF临床评估及检测临床评估及检测 C.生物学标记物检测：生物学标记物检测：a.利钠肽：利钠肽：有助于有助于AHF的诊断和鉴别诊断：的诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除为排除AHF的的切点。应注意测定值与年龄、性别、体质量等有切点。应注意测定值与年龄、性别、体质量等有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年水平应根据年龄和肾功能不全分层：龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度浓度450ng/L，50岁以上血浆浓度岁以上血浆浓度900ng/L,75岁以应岁以应1800ng/L，肾功能不全，肾功能不全（肾小球滤过率（肾小球滤过率
