1、中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治指南指南2014解读解读 菏泽市第三人民医院神经内科菏泽市第三人民医院神经内科 彭化生彭化生 中华医学会神经病学分会脑血管病学组于中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年年初经卫生部批准在全国推广，初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫年初由人民卫生出版社正式出版。生出版社正式出版。2010年年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血版。上述工作为规范国内脑血管病
2、诊治起到了积极作用。管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对学组对2010版指南进行了更新修订。版指南进行了更新修订。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%80%。急性期的时间划分尚不统一，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病一般指发病后后2 2周内。周内。近年
3、研究显示我国住院急性脑梗死患者发近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后：病后：1个月时病死率约为个月时病死率约为3.3%5.2%，3个月时病死率个月时病死率9%9.6%，死亡残疾率，死亡残疾率为为34.5%37.1%，1年病死率年病死率11.4%15.4%，死亡残疾率，死亡残疾率33.4%44.6%。急性缺血性脑卒中的处理应强调急性缺血性脑卒中的处理应强调4个“早个“早期”：期”：早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗 早期康复早期康复 早期预防再发早期预防再发 院前处理院前处理 院前处理的院前处理的关键关键是迅速识别疑似脑卒中患是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，者并尽快送到医院，目的目的
4、是尽快对适合溶是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。一、院前脑卒中的识别一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐）既往少见的严重
5、头痛、呕吐 （8）意识障碍或抽搐。）意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：要包括：处理气道、呼吸和循环问题；处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；心脏监护；建立静脉通道；建立静脉通道；吸氧；吸氧；评估有无低血糖。评估有无低血糖。应避免：应避免：非低血糖患者输含糖液体；非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；过度降低血压；大量静脉输液。大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的症状开始时间，若于睡眠中起病，
6、应以最后表现正常的时间作为时间作为起病时间起病时间；近期患病史；近期患病史；既往病史；既往病史；近期用药史。近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行进行急诊急诊CT检查和具备溶栓条件）。检查和具备溶栓条件）。推荐意见：推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，级推荐，C级级证据）。证据）。急诊室处理急诊室处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄
7、，及时评估病情和做出诊断至关重要。时评估病情和做出诊断至关重要。医院应医院应建立脑卒中诊治快速通道建立脑卒中诊治快速通道，尽可能，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导：导：从急诊就诊到开始溶栓（从急诊就诊到开始溶栓（door to door to drugdrug）应争取在）应争取在60min60min内完成。内完成。一、诊断一、诊断（一）病史采集和体格检查（一）病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容
8、）。容）。（二）诊断步骤（二）诊断步骤 1 1是否为卒中？是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。2 2是缺血性还是出血性卒中？是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者
9、都应尽快进行脑影像学（中者都应尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，排除出血性卒中、确）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。立缺血性卒中的诊断。3 3是否适合溶栓治疗？是否适合溶栓治疗？发病时间是否在发病时间是否在3h、4.5h或或6h内，有无溶栓内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。二、处理二、处理 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、需紧急处理的情
10、况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。与治疗”部分相关内容）。推荐意见推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等基本等基本评估并做出治疗决定（评估并做出治疗决定（I级推荐）。级推荐）。卒中单元卒中单元 卒中单元是一种组织化管理住院脑卒中患者的医卒中单元是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员
11、为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。语言训练、心理康复、健康教育等。推荐意见：推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（单元接受治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 此部分内容指急性期患者在住院期间需开此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的
12、诊断和综合治疗工作，应重视早期处展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因发病机制分型及管理。理和其后的病因发病机制分型及管理。一、评估和诊断一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征（一）病史和体征 1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生
13、及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。立即进行一般体格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（）。（2）美国国立卫生研）美国国立卫生研究
14、院卒中量表（究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的）斯堪的纳维亚卒中量表（纳维亚卒中量表（SSS）。）。（二）脑病变与血管病变检查（二）脑病变与血管病变检查 1脑病变检查脑病变检查：（1）平扫平扫CTCT：急诊平扫急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。方法。（2）多模式多模式CTCT：灌注灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识
15、别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。（3）标准标准MRIMRI：标准标准MRI（T1加权、加权、T2加权及质子相）在识别急性加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式多模式MRIM
16、RI：包括弥散加权成像（包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。）等。DWI：在症状出现：在症状出现数分钟内数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。更敏感。PWI：可显示脑血流动力学状态。弥散：可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（灌注不匹配（PWI显示低灌注显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列梯度回波序列SWI：可发现：可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗已超过静脉溶栓
