1、中国精神分裂症防治指南 中国抑郁障碍防治指南 中国双相障碍防治指南 20012001年年1010月月20022002年年1212月月 （卫生部疾病控制司主持编写）一 抑郁障碍的流行学及防治现状 1.1 国外抑郁障碍流行学 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 1.3.3 我们面临的任务 三 抑郁性障碍的危素 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6
2、 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素 2.2 抑郁障碍引起题 3.2.1 自杀问题 3.2.2 慢性疼痛问题 3.2.3 对有效生命年的影响问题 四 临床评估 4.1.1 病史：4.1.1.1 发病年龄 4.1.1.2 心理社会因素 4.1.1.3 躯体疾病、4.1.1.4 既往发作的临床表现、4.1.1.5 发作的频度、4.1.1.6 治疗方法及疗效、4.1.1.7 及过去史及个人史 4.1.1.8 家族史 4.1.2 体格检查 4.1.3 抑郁评定量表 4.1.4 实验室测检 4.1.4 精神检查 4.1.4.1 精神检查的一般原则 4.1.4.2 交谈技
3、巧 4.1.4.3 精神检查的主要任务 4.2抑郁障碍的诊断标准与分类 根据 五 抑郁障碍的治疗 5.1 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能 预防复发 药物治疗（药物治疗（1）原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑病人症状特点全面考虑病人症状特点，个体化合理用药个体化合理用药-剂量逐步递增剂量逐步递增，采用最小有效剂量采用最小有效剂量，使不良反使不良反应减至最小应减至最小，提高服药依从性提高服药依从性-小剂量疗效不佳时小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况根据不良反应和耐受情况，增至足量增至足量（有效药物上限有效药物上限）和用足够长的疗程和用足够长的疗程（4
4、6周周）药物治疗（药物治疗（2）原则原则-如无效如无效，可考虑换药可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药 5 周周才能换用才能换用MAOIs，其它其它SSRIs需需2周周。MAOIs 停用停用 2 周后才能换用周后才能换用SSRIs-尽可能单一用药尽可能单一用药，足量足量、足疗程治疗足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗一般不主张联用两种以上抗抑郁药抑郁药-治疗前向患者及家人阐明药物性质治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及作用和可能发生的不良反应及对策对策，争取他们的主动配合争取他们的主动配合
5、，能遵嘱按时按量服药能遵嘱按时按量服药 药物治疗（药物治疗（3）原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理及时处理-根据心理根据心理-社会社会-生物医学模式生物医学模式，药物治疗合并药物治疗合并心理治疗心理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚
6、型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题 抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略 急性期急性期 维持治疗期维持治疗期 全全 程程 治治 疗疗 巩固治疗期巩固治疗期 急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议 足疗程足疗程 足量足量 药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天 患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同
7、的药物可能有效不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗 从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6个月个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 维持期的药物治疗维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发 建议建议 首次发作首次发作:6-8 个月个月 2次发作次发作:3-5 年年 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的
8、早期征象，迅速恢复原治疗 抑郁症（抑郁症（CCMD-3)单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）SSRI.SNRI NaSSA.TCA 减量或换药减量或换药 加量加量 继续治疗继续治疗6-8月月 组内或组内或 组间换药组间换药 继续治疗继续治疗 组内或组内或 组间换药组间换药 维持原剂量，维持原剂量，维持时间视维持时间视 病情而定病情而定 心境稳定剂心境稳定剂 Li、T3等 二线药二线药 联合用药联合用药 继续治疗继续治疗 ECT 严重不良反应严重不良反应 部分缓解或无效部分缓解或无效 完全缓解完全缓解 有效有效 有效有效 无效无效 无效无效 无效：审查诊断，共病无效：审查诊断，共病 有效
9、有效 无效无效 严重或自杀可首选严重或自杀可首选 有效有效 无效无效 有维持治疗指征有维持治疗指征 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。择，此时二线药也可考虑作为首选药。SSRIs 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 NaSSAs NE和特异性和特异性5-HT能能抗抑郁抗抑
10、郁剂剂 TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 SNRIs NE及及5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 二线抗抑郁药物二线抗抑郁药物 除除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和和TCAs作为一线作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用等，亦可酌情选用 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物
11、 一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（1）SSRIs 氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林舍曲林 Sertraline 氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰西酞普兰 Citalopram SSRIs适应症和适应症和禁忌症禁忌症 适应症：适应症：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁抑郁 TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体疾病患者疾病患者 焦虑症焦虑症 强迫症强迫症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 主要禁忌症：主要禁忌症：对药物过敏者对药物
12、过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用 SSRIs的不良反应的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比应比TCAs轻轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂
13、躁发作狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少 SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的及生命的SSRIs特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征 是一种是一种5-HT受体活动过度状态，受体活动过度状态，SSRIs
14、抑制抑制5-HT再再摄取，摄取，MAOIs抑制抑制5-HT降解，两者对降解，两者对5-HT系统均系统均具有激动作用具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡死亡 一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（2）SNRIs：具有：具有5-HT和和NE双重抑制作用双重抑制作用 主要有主要有文拉法辛文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后，起效较快，在服用后
15、2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种和缓释剂两种 适应症：适应症：主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌症：禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-羟羟色胺综合征色胺综合征 其他药物 达体朗 腺苷甲硫氨酸 路优泰 5.2.3.10 其他药物 (达体朗)噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具
16、有独特的药理作用，可增加突触前5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取 5-HT。对皮层下的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药摄取抑制剂新型抗抑郁药 5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取抑制剂摄取抑制剂（SARI）。这类药）。这类药物具有双重作用，物具有双重作用，如如Trazodone和和Nefazodone等。等。5-HT再摄取增强剂：再摄取增强剂：新型抗抑郁药新型抗抑郁药达体朗达体朗 达体朗（有效成分：噻奈普达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：增强五羟剂截然不同，即：增强五羟色胺在突触间隙的重吸收。色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床证实了其抗抑郁活性和临床
