1、中国慢性稳定性心绞痛指南 新指南 新启示 心绞痛危害严重，发病率逐年增加 严重的心绞痛症状限制了患者日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。英格兰和威尔士十年间心绞痛发病率增长情况（1981-1982年至1991-1992年）Royal College of General Practitioners 63 79 69 92 0 20 40 60 80 100 65-74岁年龄组岁年龄组 75岁年龄组岁年龄组 男 女 男 女 泡沫细胞 脂纹 中间 损伤 粥样 板块 纤维 斑块 复杂病变/破裂 20-30 年 30-50 年 50年后 心绞痛主要病因：动脉粥样硬化 冠心病死亡人口：中国列
2、世界第二 印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家 2005年WHO心血管疾病调查报告 规范冠心病/稳定型心绞痛治疗 迫在眉睫 中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南 于2007年3颁布 指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善冠心病的预后。努力推广和贯彻指南，无疑将规范和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后。摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖 院士述评 中华心血管杂志 2007年3月 冠心病的治疗方式 60年代末，出现CABG手术1 1977年，美国医生Grli
3、ntzig创立PTCA手术1 但是，药物治疗仍是冠心病治疗的基础2 中华内科杂志1998年5月第37卷第5期 Chinese Journal of Practical Internal Medicine.January 2006 Vol.26 No.2.调脂药物 抗栓药物 ACE抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 迄今：PCI未能表现出更多临床益处 稳定型冠心病患者在接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。一级终点：全因死亡和非致死性心梗的联合发生率 最新COURAGE试验：William E.Boden,Robert A.ORour
4、ke,Koon K.Teo,et al.N Engl J Med 2007;356.COURAGE COURAGE 试验试验 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗(PCI)+(PCI)+药物治疗药物治疗 vs vs 单纯药物治疗单纯药物治疗 结论：结论：1)PCI1)PCI不能预防心肌梗死或死亡的发生不能预防心肌梗死或死亡的发生 2)2)对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采用用PCI+PCI+药物治疗同样有效药物治疗同样有效 3)3)与药物治疗相比，与药物治疗相比，PCI+PCI+药物治疗可减药物治疗可减少心绞痛症状少心绞痛症状 ACE抑制
5、剂应该被所有冠心病患者所使用？所有有症状的慢性稳定型心绞痛患者为了预防心梗、死亡及减轻症状，应该使用：ACE抑制剂（证据等级A）Ann Intern Med.2004;141:562-567.2004年ACC/ACP慢性稳定型心绞痛指南 PEACE研究：ACEI未能改善主要终点 30 25 20 15 10 0 0 1 2 3 4 5 6 主要终点事件累计发生率 安慰剂（22.5%）ACEI(21.9%）随机化后时间（年）群多普利 对照组 4132 3990 3719 3486 3027 1929 891 4158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)N Engl J
6、 Med 351(20):2058-2068 RR=0.96(0.881.06)P=0.43 PEACE研究：结论 左室功能尚好、正在接受当代标准治疗、发生心血管病事件危险性已经很低的稳定性冠心病患者，加用ACE抑制剂不能提供进一步心血管保护效益 这类患者并非都需要接受ACE抑制剂治疗来减少心血管病死亡、心肌梗死或冠状动脉重建治疗 N Engl J Med 351(20):2058-2068 IMAGINE：ACEI未能改善一级终点 月 喹那普利 1280 1069 758 504 155 安慰剂 1273 1089 773 514 145 风险比 1.15（95%CI 0.921.42）P0
7、.21 30 20 10 0 0 12 24 36 43 累积事件发生率（）喹那普利组 安慰剂组 2005 ESC congress.“这些低危患者可以避免ACE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性”。Eugene Braunwald,M.D.“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案”。Barbara Alving,M.D.美国国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要ACE抑制剂 AHA/ACC 2006年更新：冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者二级预防指南：ACEI的地位因为PEACE和IMAGINE有所下降 ACE抑制剂应用于所有LVEF 4
8、0%、糖尿病或慢性肾病的患者，除非有禁忌证 ACE抑制剂可考虑用于所有其他患者 在LVEF正常、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危患者，ACE抑制剂可选择是否使用 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb
9、 III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIJ.Am.Coll.Cardiol.2006;47;2130-2139 长效CCB在冠心病/稳定型心绞痛的治疗地位究竟如何？世界上第一个稳定性心绞痛指南：1
10、999年ACC/AHA/ACP-ASIM稳定性心绞痛指南 Raymond J.Gibbons,Kanu Chatterjee,Jennifer Daley,et al.Circulation 1999;99;2829-2848.CCB和/或长效硝酸盐作为受体阻滞剂禁忌时的替代治疗(证据等级:B)当单独使用受体阻滞剂治疗无效时，采用CCB和/或长效硝酸盐与受体阻滞剂的联用方案(证据等级:B)当采用受体阻滞剂作为初始治疗出现不适副作用时，使用CCB和/或长效硝酸盐作为替代治疗(证据等级:C)2006ESC稳定性心绞痛指南 两药都达最佳剂量时症状仍不能控制 心梗后患者：受体阻滞剂 非心梗前患者：受体
11、阻滞剂 最佳剂量时症状仍不能控制 增加CCB或长效硝酸盐类药物 最佳剂量时症状仍不能控制 合适情况下考虑血管重建 不能耐受(如疲劳)或禁忌*CCB或长效硝酸盐类药物或K+通道开放剂或If抑制剂 不能耐受 将CCB或长效硝酸盐类任一做替换 联合使用硝酸盐类和CCB或K+通道开放剂 最佳剂量时症状仍不能控制 A A/B B/C 证据等级 ESC Committee for Practice Guidelines(CPG),Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001.中国新指南主要参考了美国、欧洲等制定的同类指南，但并未照搬，而是吸纳近期发表的大量循证医学证据，
12、同时结合了我国的实际情况。China Medical Tribune.2007.04.12.中华心血管杂志 2007年3月 中国慢性稳定型心绞痛指南的亮点 鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建，亚组分析显示，对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降，本“指南”建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。高润霖 院士 摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖 院士述评 ACTION研究赋予了CCB全新的活力 A Coronary disease Trial Invest
13、igating Outcome with Nifedipine GITS Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.ACTION：研究特点 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用硝苯地平控释片（拜新同）研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research）多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心）7 665例患者,
14、平均随访 4.9年 Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31 试验方法 在冠心病强化基础治疗之上加用 安慰剂 qd n=3 840 在冠心病强化基础治疗之上加用 拜新同3060mg qd n=3 825 0 1 2 3 4 5 年 研究结束 7 665例 稳定型心绞痛患者 6 Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.入选患者均接受了 强化的冠心病基础治疗 基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛 99 降脂治疗 68 阿司匹林 86-受体阻滞剂 80 Poole-Wilso
15、n PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.拜新同进一步降低冠心病心衰和冠脉重建 致残性 卒中 心衰 顽固性 心绞痛 冠脉造影 CABG PTCA 变化百分比(%)*差异有统计学显著性-30-25-20-15-10-5 0-14-21%-8 22*-29-18-8-14*Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.合并高血压的患者受益更多 一级有效性终点事件包括：任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血
16、管重建治疗 13%P20%的原位冠状动脉内狭窄损害 ACTION入选入选 患者血管状态患者血管状态 动脉粥样硬化斑块 ACTION 试验入选患者为试验入选患者为动脉粥样硬化晚期动脉粥样硬化晚期 ACTION：心绞痛发作占93%泡沫细胞 脂纹 中间 损伤 粥样 斑块 纤维 斑块 复杂病变/破裂 冠脉管腔狭窄超过50或75以上 终点设置不同：ACTION与CAMELOT研究 ACTION CAMELOT 观察人群 心功能正常的冠心病患者（N7 665）心功能正常的冠心病患者（N 1 991）观察时间 平均5年，最长6年 最长时间2年 一级终点 全因死亡、心梗、心衰、致残性脑卒中、顽固性心绞痛、外周血管重建 心血管死亡，非致死性心梗，心搏骤停复苏，冠脉重建，心绞痛入院，充血性心衰入院，致死或非致死性卒中或TIA，任何新诊断的外周血管疾病 Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.与ACTION试验相比较，CAM
