1、血管性认知障碍的诊治血管性认知障碍的诊治指南指南 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 概念概念 血管性认知障碍血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment,VCI）是指由脑血管病危险是指由脑血管病危险因素因素(如高血压、糖尿病和高血脂等如高血压、糖尿病和高血脂等)、显性、显性(如急性脑梗死和脑出血等如急性脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管或非显性脑血管病病(如白质疏松和慢性脑缺血如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。分类分类 病程分类：病程分类：1.非痴呆型血管性认知功能（
2、非痴呆型血管性认知功能（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）2.血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）3.伴有血管因素的阿尔茨海默病伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆即混合性痴呆)病因分类：病因分类：VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管合并静脉畸形和脑血管合并AD等引起。等引起。指南推荐指南推荐 采用病因分类方法，对采用病因分类方法，对VCI进行诊断进行诊断 中
3、华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 临床评估临床评估 病史采集病史采集 体格检查体格检查 病史采集病史采集 基本信息包括年龄、性别、文化程度、职业、身基本信息包括年龄、性别、文化程度、职业、身高、体重等高、体重等 认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需全面了解个人志域的损害情况）、进展方式、诊全面了解个人志
4、域的损害情况）、进展方式、诊治经过及转归；是否对对日常生活能力和社会功治经过及转归；是否对对日常生活能力和社会功能产生影响。能产生影响。是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。血管性疾病以外的因素。体格检查体格检查 进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征局灶体征 小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有小血管
5、病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等步态异常、假性延髓麻痹等 某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等 进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。指南推荐指南推荐 应详细了解认知障碍的起病、发展过程及应详细了解认知障碍的起病、发展过程及其与脑血管病或
6、血管危险因素之间的关系其与脑血管病或血管危险因素之间的关系 应对患者进行一般体检和神经系统检查，应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病致认知障碍的疾病 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 神经心理学检查神经心理学检查 包括包括MMSE评分、评分、MoCA评分，评分，CDR评分评分 对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Ha
7、chinski评分评分7分，具体诊断标准：分，具体诊断标准：VCIND CDR=0.5CDR=0.5，日常能力基本保留，日常能力基本保留，ADL=20ADL=20分，不符合分，不符合痴呆诊断标准（痴呆诊断标准（DSMDSM-）简易精神状态评分量表评简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值分基于教育年限校正的痴呆临界值 VaD CDR1，ADL20分分 神经心理学检查：神经心理学检查：MMSE VS MoCA 神经心理学检查：神经心理学检查：临床痴呆评定表（临床痴呆评定表（CDR）神经心理学检查：神经心理学检查：Hachinski 缺血评分缺血评分 指南推荐指南推荐 应当采用适合国人
8、的测验对应当采用适合国人的测验对VCI患者进行患者进行多个认知域的评估，包括记忆力多个认知域的评估，包括记忆力(如词语如词语学习测验学习测验)、注意执行功能、注意执行功能(如语义分类流如语义分类流畅性测验和数字符号测验畅性测验和数字符号测验)、视空间结构、视空间结构功能功能(如积木测验如积木测验)等。等。中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 神经影像学检查神经影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 神经影像学检查神经影像学检查 提供支持提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，
9、白质病变的程度等。体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。更敏感。帮助对帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性进行分型诊断，如缺血性VCI时大时大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等；血管危见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等；血管危险因素相关性险因素相关性VCI一般脑内无明显的病灶。一般脑内无明显的病灶。排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。正常颅压脑积水等。神经影像学检查：神经影像学检查：脑
10、白质病变脑白质病变 神经影像学检查：神经影像学检查：多发性腔隙性梗死多发性腔隙性梗死 指南推荐指南推荐 应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头检查，首选头MRI检查，包括检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦，在没有条件的医院，亦可行可行CT检查。检查。中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 神经影像学检查神经影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 实验室检查实验室检查 实验室检查有助于实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断的病因诊断和鉴别诊断
11、 VCI患者血液检测的目的包括：查找患者血液检测的目的包括：查找VCI的的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。排除其氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、感染、VitB12缺乏、结缔组织病、梅毒性缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。血管炎、肝肾功能不全等。研究发现，脑脊液中总研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高、蛋白增高、A42降低有助于鉴别降低有助于鉴别AD和和VaD。指南推荐指
12、南推荐 对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助协助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋、伯氏疏螺旋体等。体等。怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总检查，总tau蛋白、异常磷酸化蛋白、异常磷酸化tau蛋白和蛋白和A 42检查对于检查对于AD诊断有较高价值。诊断有较
13、高价值。中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断诊断 临床评估临床评估 神经心理检查神经心理检查 神经影像学检查神经影像学检查 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：
14、142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 诊断标准：诊断标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准 中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 预防预防 一级预防一级预防 通过控制脑血管病的危险因素通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、例如高血压病、糖尿病、高脂血症等糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径。一级预防的根本途径。二级预防二级预防
15、对于已经出现卒中或对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓的发生或减缓VCI的进展。的进展。指南推荐指南推荐 降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防尽早干预以预防VCI发生。血糖管理对于发生。血糖管理对于VCI预防可能有益，但需要进一步的大规模预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。临床试验证实。脑血管病或脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极
16、进患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓少或延缓VCI。中华神经科杂志2011，44（2）：142-147 治疗：治疗：VCI认知功能治疗认知功能治疗 兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 临床常用药物临床常用药物 （暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 扩血管类扩血管类 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 他汀类药物他汀类药物 神经保护剂神经保护剂 中药中药 指南推荐指南推荐 胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaDVaD患者患者的认知功能有轻度改善作用，可用于的认知功能有轻度改善作用，可用于VaDVaD的治的治疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对VCINDVCIND的治疗的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。作用有待进一步的大规模临床试验证实
