1、 中国高血压基层管理指南中国高血压基层管理指南 （2014年基层修订版）年基层修订版）新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 2016.11 高血压的危害高血压的危害 大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加 脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加 冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加 肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加 血压水血压水 平升高平升高 中国中国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社
2、区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军 农村农村60%60%城镇社区城镇社区30%30%大医院大医院10%10%2000万人万人 6000万人万人 1.2 亿人亿人 基层指南目录 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估 第八节、农村高血
3、压的管理第八节、农村高血压的管理 高血压概念 1.高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日（一般间隔2周）次测量，收缩压次测量，收缩压和（或）舒张压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压，仍诊在服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。断为高血压。家庭血压家庭血压。动态血压白天平均值动态血压白天平均值，或，或平均值平均值诊断为高血压。诊断为高血压。高
4、血压防治的基本理念 1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。高血压的诊断评估高血压的诊断评估 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层 初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集 病史：发病年龄
5、，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药 既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄 社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度 初诊高血压的检查评估（2）（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位、坐位血压 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音 初诊高血压的检查评估（3）（三）实验室检查 1.常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，肝功能 2.选择性检查：24h动态血压监测、颈动脉超声、尿
6、蛋白、餐后血糖、胸片、眼底 初诊高血压的检查评估（4）（四）靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿 脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和 运动异常 肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏不对称、足背动脉搏动减弱、血管杂音 排除继发性高血压排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5 5-10%10%）常见继发性高血压：常见继发性高血压：慢性肾脏病慢性肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 大动脉疾病大动脉疾病 药物引起的高血压药物引起的高血压 睡眠呼
7、吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 皮质醇增多症皮质醇增多症 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重高血压程度严重（达达3级以上级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作周期性发作，或低血钾；或低血钾；夜尿增多夜尿增多，血尿血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压阵发性高血压，发作时伴头痛发作时伴头痛、心悸心悸、皮肤苍白及多汗等；皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差双侧上肢血压相差20mmHg以上；以上；夜间睡眠时打鼾
8、夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；出现呼吸暂停；降压效果差降压效果差，不易控制；不易控制；长期口服避孕药者长期口服避孕药者。排除继发性高血压排除继发性高血压 图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压140 和（或）舒张压90 收缩压140 且舒张压90 收缩压140 和（或）舒张压90 收缩压140 且舒张压90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg
9、(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压 诊室或（家庭）多次测血压 开始生活方式改善开始生活方式改善 按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素 和病史和病史 血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压 SBP140SBP140159159 或或DBP90DBP909999 2 2级高血压级高血压 SBP160SBP160179179 或或D DBP100BP100109109 3 3级高血压级高血压 SBP180SBP180 或或DBP110DBP110 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危
10、中危 高危高危 1 12 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危 33个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况 高危高危 高危高危 高危高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 简化简化危险危险分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁 90-99 吸烟吸烟 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖或腹型肥胖肥胖或腹型肥胖 110 左室肥厚左室肥
11、厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 高血压治疗高血压治疗 （一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 1 坚持预防为主坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟限酒限酒 心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标 内内 容容 目目 标标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动 每周57次中量运动
12、，持续每30min/次；控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140140/9090 mmHgmmHg以下；以下；老年老年（65岁岁）患者的血压降至患者的血压降至 150150/90mmHgmmHg以下以下,如
13、能耐受如能耐受,可进可进一步降低一步降低 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。高血压分层分级管理内容高血压分层分级管
14、理内容 项目项目 一级管理一级管理 二级管理二级管理 三级管理三级管理 管理对象管理对象 低危患者低危患者 中危患者中危患者 高危患者高危患者 建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即 立即立即 非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始 药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始 可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 血压未达标随访血压未达标随访 3 周周 一次一次 2 周周 一次一次 1 周周 一次一次 常规随访测血压常规随访测血压 3个月一次个月一次
15、 2个月一次个月一次 至少至少1个月一次个月一次 测测BMI、腰围、腰围 血生化血生化 2年一次年一次 4年一次年一次 1年一次年一次 2年一次年一次 6月一次月一次 1年一次年一次 转诊转诊 必要时必要时 必要时必要时 必要时必要时 高血压双向转诊 一 转上级医院：1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情不稳定 4 需要协助完成特殊化验检查的 5 其他 二 转回社区：1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定 高血压管理工作考核 卫生行政管理部门组织每年一度的考核 考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率 原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进
16、 如完成70%随访次数为考核合格 农村高血压的管理 家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压鉴别白大衣性高血压 改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。如何正确测量血压 1.1.被测量者坐在被测量者坐在靠背椅上，精神靠背椅上，精神放松，上肢置于放松，上肢置于桌上，暴露上臂，桌上，暴露上臂，无紧束衣物无紧束衣物 2.2.选择合适大小袖带，至选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的少覆盖上臂臂围的80%80%。袖。袖带与心脏处于同一水平。将带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处脉处 3.3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓充气阻断脉搏，缓慢放气慢放气2 2-6mmHg/6mmHg/秒。秒。收缩压读数取柯氏收缩压读数取柯氏音第音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第V V时相。所有读数均时相。
