1、 中性粒细胞减少症肺部感染中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析药学服务案例分析 患者信息患者信息 患儿患儿,13岁岁,身高：身高：152cm，体重，体重45Kg，BMI 19.5 主诉：服用巯嘌呤主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点天后右下肢出血点3天，发热天，发热1天。天。现病史：现病史：11.12.3开始服用开始服用6-MP（50mg/d），），12天后发现天后发现右下肢有右下肢有出血点及瘀斑出血点及瘀斑.因发热因发热T 39.于于11.12.16入院。入院。既往史：既往史：2011.03.17确诊为标危确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱
2、导缓解。IDA 10mg4d化疗四周期，化疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。患者信息患者信息 T:39.4,T:39.4,一般情况可一般情况可 舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.1512.15血常规：血常规：WBC WBC 0.90.910109 9/L/L,ANC ANC 0.050.0510109 9/L/L，PLT PLT 131310109 9/L/L 12.16 12.16
3、 肺部肺部CTCT：无明显异常。：无明显异常。入院诊断入院诊断 度骨髓抑制度骨髓抑制 发热性中性粒细胞减少症发热性中性粒细胞减少症 血小板减少症血小板减少症 口腔白色念珠菌病口腔白色念珠菌病 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 1212.1616-0101.1414 重组人粒细胞刺激因子注射液重组人粒细胞刺激因子注射液 200200ug,iv,qdug,iv,qd 1212.1616-1212.2525 注射用美罗培南注射用美罗培南 0 0.5 5,iv,q,iv,q8 8h h 1212.1616-1212.2525 伊曲康唑注射液伊曲康唑注射液 0 0.2 2g,g,iv,qiv,q
4、1212h h 1212.1616-1212.2525 注射用阿糖腺苷注射用阿糖腺苷 0 0.2 2g,iv,qdg,iv,qd 1212.1616-0101.2525 西吡氯铵含漱液西吡氯铵含漱液 2525mL,mL,含漱含漱,q,q6 6h h 1212.1616-0101.2525 5 5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 2525mL,mL,含漱含漱,q,q6 6h h 1212.1616-0101.2525 制霉菌素片制霉菌素片 100100万万u,u,po,tidpo,tid 12.1612.16-01.2501.25 甲硫氨酸维生素甲硫氨酸维生素B1B1注射液注射液 1 1支支,iv
5、,qdiv,qd 1212.1616-0101.3131 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18aa-II)250250ml,iv,qdml,iv,qd 10%氯化钾注射液氯化钾注射液5 5mLmL 10%10%氯化钠注射液氯化钠注射液10mL10mL 对症、支持、输血：红细胞、血小板对症、支持、输血：红细胞、血小板 初始治疗初始治疗 美罗培南美罗培南 伊曲康唑伊曲康唑 替考拉宁替考拉宁 12.16 12.17 12.21 12.22 12.18 12.19 12.20 12.17：GM实验实验0.83，G实验实验(+);(+);12.18:GMGM实验实验0.87，G实验实验(+)(+)血培
6、养血培养(-)痰、大便、咽试子痰、大便、咽试子(-)12.21:12.21:注射用替考拉宁注射用替考拉宁 0.2,iv,qd 12.21:12.21:盐酸氨溴索针盐酸氨溴索针 30mg,iv,q12h 中性粒细胞波动于中性粒细胞波动于0.04-0.2109/L 12.24 GM实验：实验：0.60;G实验实验(-)连续血培养连续血培养(-)，痰、大便培养（痰、大便培养（-）伊曲康唑伊曲康唑 美罗培南美罗培南 替考拉宁替考拉宁 舒普深舒普深 伊曲康唑伊曲康唑 12.23 12.24 12.25 12.27 12.28 12.29 12.26 12.26-12.27尿量尿量700 800mL 病情
7、及药物调整 12.2812.28 12.2612.26-12.2712.27尿量尿量700700 800mL800mL BUN 9.10mmol/LBUN 9.10mmol/L，S SCr Cr 100.2 umol/L100.2 umol/L 停替考拉宁停替考拉宁 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 1.5g iv 1.5g iv q12hq12h 伊曲康唑伊曲康唑 0.20.2，iviv，q12hq12h 12.3112.31 T39T39，咳痰，痰中带血，咳痰，痰中带血 ANC 0ANC 010109 9/L/L，PLT 22PLT 2210109 9/L/L BUN 8.81BUN 8.81
8、mmol/L,mmol/L,SCr 96.3SCr 96.3umol/Lumol/L CockcroftCockcroft公式计算公式计算肌酐清肌酐清除率除率73 ml/min73 ml/min GMGM实验实验:1.64:1.64；G G实验实验(+)(+)CTCT：双下肺多发毛玻璃样斑双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清片影，密度不均，边界不清 药师干预药师干预 治疗思路治疗思路 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑伊曲康唑 病原不明，免疫力低下病原不明，免疫力低下 美罗培南美罗培南+伊曲康唑伊曲康唑+替考拉宁替考拉宁 无明显效果无明显效果 继续找病原继续找病原 有一定效果有一定
9、效果 BUN,SCrBUN,SCr 临床实践指南临床实践指南 发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法的时机及更换方法 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（现感染，则应相应地调整抗菌药物（A A-）。）。IDSAIDSA指南指南 常见革兰氏阳性病原菌常见革兰氏阳性病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，包括包括MRSA 肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株肠球菌
10、属，包括万古霉素耐药菌株 草绿色链球菌草绿色链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 常见革兰氏阴性病原菌常见革兰氏阴性病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 克克雷伯菌属雷伯菌属 肠肠杆菌属杆菌属 铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌 枸橼枸橼酸杆菌属酸杆菌属 不不动杆菌属动杆菌属 嗜嗜麦芽窄食单胞菌麦芽窄食单胞菌 中中性性粒粒细细胞胞减减少少患患者者 常见细菌病原体常见细菌病原体 发热性中性粒细胞减少症发热性中性粒细胞减少症 高危高危 粒缺粒缺22周周 必须覆盖必须覆盖G G+菌和菌和G G-菌，耐药菌？菌，耐药菌？是否覆盖是否覆盖G G+球菌？球菌？可能存在真菌感染：可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌
11、？曲霉菌？念珠菌？既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反应考虑药物不良反应考虑 对造血功能的影响对造血功能的影响 对肾功能的影响对肾功能的影响 对肠道菌群的影响对肠道菌群的影响 中性粒细胞减少伴持续发热患者中性粒细胞减少伴持续发热患者的经验性抗真菌治疗的经验性抗真菌治疗 ECIL-1欧洲指南欧洲指南 医师的交流医师的交流 G+G-念念珠珠菌菌 曲曲霉霉菌菌 肾肾损损害害 肝肝损损害害 骨髓骨髓抑制抑制 CYP底物底物 P糖糖蛋白蛋白底物底物 其他其他 泰能泰能 CCR70ml/min，不需调整剂，不需调整剂量量 美罗培南美罗培南 CCR50m
12、l/min，不需调整剂，不需调整剂量量 万古霉素万古霉素 +-不宜与有肾损害药物合用不宜与有肾损害药物合用 替考拉宁替考拉宁 +-几乎全几乎全经经肾排出肾排出 利奈唑胺利奈唑胺 -+-单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 氟康唑氟康唑 +可使可使P450代谢药物浓度升高代谢药物浓度升高 伊曲康唑伊曲康唑 +-CYP3A4代谢，相关药物需减代谢，相关药物需减量量 伏立康唑伏立康唑 +CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，代谢，相互作用多见相互作用多见 卡泊芬净卡泊芬净 _ _ +-通过水解和通过水解和N-乙酰化作用缓乙酰化作用缓慢代谢慢代谢，肾损害无需调整，肾损害无需调整 药师的信息药师的
13、信息 卡泊芬净卡泊芬净 泰能泰能 12.30 1.1 12.31 1.2 1.5 1.3 1.4 伊曲康唑伊曲康唑 MSC 12.3112.31痰培养痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药耐药.中性粒细胞持续波动于中性粒细胞持续波动于0.050.05-0.20.210109 9/L/L 12.29：GM实验：实验：1.64；G实验实验(+)(+)；01.0101.01：GMGM实验实验2.122.12，G G实验实验(+)(+)舒普森舒普森 患者及家属的交流患者及家属的交流 自信心的树立自信心的树立 依从性的教育
14、依从性的教育 饮食与生活饮食与生活 食物柔软、易消化食物柔软、易消化 卫生清洁卫生清洁 室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视 避免磕碰避免磕碰 药师的建议药师的建议 毛囊炎样红斑毛囊炎样红斑 12.31始始 01.02 卡泊芬净卡泊芬净 泰能泰能 12.30 1.1 12.31 利奈唑胺利奈唑胺 1.2 1.5 甲强龙甲强龙 1.3 1.4 2011.1.5：WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L 主要治疗药物主要治疗药物 1212.3131-0101.1616 注射注射用用亚胺亚胺培南西司他丁培南西司他丁 0 0.5 5,iv,qiv,q6 6h
15、 h 1212.3131-0101.0404 静注人免疫球蛋白静注人免疫球蛋白 5 5g,iv,qdg,iv,qd 1212.3131-0101.2525 注射用醋酸注射用醋酸卡卡泊芬净泊芬净 5050mgmg,iv,qdiv,qd 0101.0202-0101.1616 利奈唑利奈唑胺胺注射液注射液 600600mgmg,iviv,q,q1212h h 0101.0202-0101.1111 注射用甲波尼龙琥珀酸钠注射用甲波尼龙琥珀酸钠 2020mg,iv,mg,iv,qdqd 药学关注药学关注 药物相互作用药物相互作用 甲泼尼龙的酶诱导作用甲泼尼龙的酶诱导作用 药物的不良反应药物的不良反应
16、 甲泼尼龙是否会加重霉菌感染甲泼尼龙是否会加重霉菌感染 抗菌药物对骨髓抑制作用抗菌药物对骨髓抑制作用 甲强龙甲强龙 亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响 金双歧金双歧 对检验结果的干扰对检验结果的干扰 免疫球蛋白可使免疫球蛋白可使G G试验假阳性试验假阳性 监测趋势监测趋势 药学监护药学监护 服用服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 监测大便杆球比监测大便杆球比 监测监测ANCANC、PLTPLT 监测肝、肾功能监测肝、肾功能 避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物含酪胺丰富食物 药师的建议药师的建议 ANCANC逐渐升高逐渐升高 1.6 1.6 GMGM实验：实验：0.79;G0.79;G实验实验(+)(+)1.9 1.9 胸部胸部CTCT：双肺感染较前明显好转：双肺感染较前明显好转 泰能泰能 +卡泊芬净卡泊芬净+利奈唑胺利奈唑胺 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 甲强龙甲强龙 1.14 ANC1.14 ANC：4.14.110109 9/L/L，BUN 7.1BU
