1、中枢神经系统第十三节中枢神经系统第十三节 李又成李又成 脊髓和椎管内疾病脊髓和椎管内疾病 本节重点内容本节重点内容 椎管内肿瘤的分类 室管膜瘤与星形细胞瘤、神经鞘瘤与脊膜瘤的影像学表现、诊断及鉴别诊断 正常椎管的影像解剖正常椎管的影像解剖 腰椎正位 腰椎斜位 腰椎CT 正常脊髓造影 正常脊髓造影及CTM 椎椎 管管 内内 肿肿 瘤瘤 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 X线：平片、脊髓造影线：平片、脊髓造影 CT、CTM MRI 检查方法 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 分类分类（按发生部位按发生部位）：髓内肿瘤髓内肿瘤：10-15%髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤：60-75%硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤：15-25%脊脊 髓
2、髓 内内 肿肿 瘤瘤 髓内肿瘤髓内肿瘤 种类种类：星形细胞瘤星形细胞瘤 室管膜瘤室管膜瘤 血管母细胞瘤、表皮样囊肿、囊性畸胎瘤、脂肪瘤、转移瘤 髓内肿瘤髓内肿瘤 总体特征总体特征：肿瘤沿脊髓长轴生长，累及一个或多个脊髓节段。脊髓局限性膨大增粗，无包膜，瘤内可有不同程度的坏死、液化及囊性变 髓内肿瘤髓内肿瘤 共同脊髓造影表现共同脊髓造影表现 脊髓增粗，无移位，周围蛛网膜下腔变窄或闭塞，完全阻塞时，脊髓造影呈大杯口征 室室 管管 膜膜 瘤瘤 ependymoma 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 1.最常见的髓内肿瘤，占髓内肿瘤的60%2.起源于中央管的室管膜细胞或终丝等部位的室管膜残留物
3、3.好发部位是腰骶段、脊髓圆锥和终丝 临床与病理 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 4.肿瘤血管丰富，容易发生出血和囊变 5.骶部肿瘤可沿终丝进入神经孔向髓外和硬膜外生长 6.为生长缓慢的良性肿瘤 临床与病理 CT：局部脊髓增粗，周围脂肪间隙变窄或消失 等密度或低密度灶，均匀或不均匀，边缘模糊 增强扫描肿瘤实质部分强化较明显 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 影像学表现 室管膜瘤室管膜瘤 脊髓增粗，其内见一分房性囊性病变 增强扫描囊壁环形强化 CT平扫 CT增强 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma MRI：T1WI肿瘤呈等或低信号，T2WI高信号 Gd-DTPA增强扫描，肿瘤呈
4、均匀强化，水肿及囊变区域无强化 影像学表现 室管膜瘤室管膜瘤 T1WI T2WI CE-T1WI CE-T1WI 冠状位抑脂 T2WI 室管膜瘤室管膜瘤 室管膜瘤室管膜瘤 ependymoma 诊断：好发部位，多呈中心性生长，T1WI呈稍低信号，T2WI明显高信号，增强扫描结节、团块状强化，边界清晰 鉴别诊断：星形细胞瘤、血管母细胞瘤、脊髓空洞症 诊断与鉴别诊断 星星 形形 细细 胞胞 瘤瘤 astrocytoma 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma 1.占所有髓内肿瘤的35%2.76%为级，级仅占24%3.发病部位以胸、颈段最多，占75%，脊髓远端和终丝约占25%4.肿瘤与正常脊髓
5、组织无明显分界，上下两端常呈梭形，可囊性变及继发脊髓空洞 临床与病理 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma CT：略低密度或等密度，少数可呈高密度，边界不清，囊变较常见，钙化少见 增强扫描肿瘤强化不明显且不均一，少数可见不均匀强化 影像学表现 星形细胞瘤星形细胞瘤 颈髓增粗 呈不均匀强化 坏死区无强化 CT增强扫描 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma MRI：T1WI不均匀稍低信号，T2WI上不均匀高信号 增强扫描可见肿瘤实质部位明显强化，低级别肿瘤可不强化 影像学表现 星形细胞瘤星形细胞瘤 T1WI T2WI CE-T1WI 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma 多
6、见于儿童 以颈、胸段最为常见 累及范围较大，多呈偏心性生长 长T1长T2信号，边界不清 不均匀轻度强化或明显强化 诊断 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma 星形细胞瘤星形细胞瘤 多见于儿童 颈胸段多见 肿瘤边界不清 鉴别诊断 室管膜瘤室管膜瘤 多见于成人 腰骶段、脊髓圆锥和终丝多见 肿瘤边界较清楚 星形细胞瘤星形细胞瘤 astrocytoma 星形细胞星形细胞瘤瘤 信号不均匀 与正常脊髓组织分界不清 占位效应明显 脊髓增粗持续存在 多发性硬化多发性硬化 信号均匀一致 与正常脊髓组织分界清楚 占位效应不明显 晚期常出现脊髓萎缩 鉴别诊断 髓髓 外外 硬硬 膜膜 内内 肿肿 瘤瘤 髓外硬
7、膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤 种类种类：神经鞘瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤 脊膜瘤脊膜瘤 表皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、血管瘤 髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤 总体特征总体特征：大多数为良性，生长缓慢，包膜完整，界限清楚，早期诊断手术治疗，其效果较好 髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤 共同脊髓造影表现共同脊髓造影表现 脊髓受压向对侧移位，同侧蛛网膜下腔增宽，阻塞面形态呈偏心性、小而浅的分叶状杯口影 神神 经经 鞘鞘 瘤瘤 nerve sheath tumor neurinoma schwannoma 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma 1.最常见的椎管内肿瘤(29%),75%位于髓外硬膜内,15%位于硬膜外,
8、15%位于硬膜内、外 2.起源于神经鞘膜的施万细胞，神经纤维瘤起源于神经纤维母细胞，两者在病理上常混合存在,神经鞘瘤与单发的神经纤维瘤影像上也较难鉴别,常统称为神经源性肿瘤 临床与病理 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma 3.以颈、胸段略多，呈孤立结节状，有完整包膜，与脊神经根相连，与脊髓多无明显粘连,脊髓受压明显 4.囊变常见，钙化极少见，延及硬膜内外时呈典型的哑铃状 临床与病理 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma CT：呈圆形实质性肿块，密度较脊髓略高，脊髓受压移位 增强扫描呈中等均一或不均匀强化 肿瘤易向椎间孔方向生长，致椎间孔扩大，可呈哑铃状外观 影像学表现 神经鞘瘤神经鞘瘤
9、平片及平片及CT显示椎间孔扩大显示椎间孔扩大 神经鞘瘤神经鞘瘤 椎管内肿块向左侧椎间孔突出，呈“哑铃状”肿块 CT平扫 神经鞘瘤神经鞘瘤 CT增强扫描 椎管内右后部卵圆形不均匀强化肿块 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma MRI：T1WI上等或低信号，T2WI上呈高信号 常位于脊髓背侧，脊髓受压移位，肿瘤同侧蛛网膜下腔扩大 明显均匀或不均匀强化，肿瘤与脊髓分界清楚 多平面观察肿瘤与脊髓、椎间孔的关系 影像学表现 T2WI T1WI平扫 T1WI增强 神经鞘瘤神经鞘瘤 不均匀强化不均匀强化 T2WI T1WI增强 神经鞘瘤神经鞘瘤 脊髓受压移向右前脊髓受压移向右前 神经鞘瘤神经鞘瘤 schw
10、annoma 生长部位：髓外硬膜下，向椎间孔内生长，典型者呈哑铃状外观 密度及信号：CT略高于脊髓密度，钙化少见。在MRI上，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号 增强：显著强化，囊变区无强化 诊断 神经鞘瘤神经鞘瘤 schwannoma 脊膜瘤脊膜瘤 鉴别诊断 脊脊 膜膜 瘤瘤 meningioma 脊膜瘤脊膜瘤 meningioma 1.发病率为椎管内肿瘤的第二位(25%)2.70%以 上 发 生 在 胸 段，颈 段 次 之（20%），腰骶段极少 3.髓外硬膜下，少数可长入硬膜外,与硬脊膜宽基底相连 临床与病理 脊膜瘤脊膜瘤 meningioma 4.呈圆形或卵圆形，大小不等，以单发为多
11、 5.脊髓受压移位、变形，可出现水肿、软化、囊变 6.组织学上有多种类型，切片中大部分可见到钙化 临床与病理 脊膜瘤脊膜瘤 meningioma CT：最常见于胸段蛛网膜下腔后方 肿瘤较局限，密度多高于相应脊髓，有时可见到不规则钙化 增强后扫描肿瘤中度强化 影像学表现 脊膜瘤脊膜瘤 椎管内分叶状软组织肿块，散在点状高密度钙化 脊髓被推向右侧 CT平扫 脊膜瘤脊膜瘤 meningioma MRI：T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI等或稍高信号，信号多较均匀 增强扫描显著均匀强化，可见脊膜尾征 同侧蛛网膜下腔增宽，脊髓受压移位 影像学表现 T2WI T1WI平扫 T1WI增强 脊膜瘤脊膜瘤 T1
12、WI稍低信号、T2WI等信号，均匀强化 T1WI平扫 T1WI增强 GRE序列 T2WI压脂 脊膜瘤脊膜瘤 脊髓受压后移 脊膜瘤脊膜瘤 CE-T1WI 脊膜尾征 脊膜瘤脊膜瘤 meningioma 脊膜瘤脊膜瘤 钙化常见 T2WI等信号为主且较均匀 很少向椎间孔生长，可有脊膜尾征 诊断与鉴别诊断 神经鞘瘤神经鞘瘤 囊变常见 T2WI明显高信号且不均匀 易向椎间孔生长，可呈哑铃样改变 硬硬 膜膜 外外 肿肿 瘤瘤 硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤 种类种类：转移瘤 神经源性肿瘤、脂肪瘤、淋巴瘤 硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤 总体特征总体特征：多数伴有椎骨破坏或椎管膨大；淋巴瘤常围绕硬膜囊、神经根生长，使硬膜囊呈节段
13、性环形狭窄 硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤 共同脊髓造影表现共同脊髓造影表现 双侧蛛网膜下腔受压变窄或闭塞，梗阻端呈齿梳状或呈不规则环形缩窄 硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤 转移瘤 淋巴瘤 脊脊 髓髓 外外 伤伤 脊髓外伤脊髓外伤 依损伤程度分为依损伤程度分为:脊髓震荡脊髓震荡 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 横断伤横断伤 脊髓压迫脊髓压迫 椎管内血肿椎管内血肿 临床与病理 脊髓外伤脊髓外伤 X线线：显示椎体及其附件有无骨折或脱位等 影像学表现 脊髓外伤脊髓外伤 CT：可清晰显示椎体、附件骨折以及椎管内骨碎片 对椎管内高密度血肿显示尚可。对脊髓损伤的显示不如MRI 影像学表现 C3、4椎体及椎弓骨折 脊髓外伤脊髓外伤 MR
14、I:脊髓震荡：多无阳性表现 脊髓挫裂伤：脊髓外形膨大，T1WI等或稍低信号，T2WI不均匀高信号 脊髓横断伤：可清晰观察到脊髓横断的部位、形态以及脊柱的损伤改变 影像学表现 C2-5椎体水平脊髓挫裂伤 T2WI T1WI T2WI C5前滑脱并脊髓部分横断伤 脊髓外伤脊髓外伤 明显的外伤史 典型的X线、CT和MRI表现 诊断与鉴别诊断 椎椎 管管 内内 血血 管管 畸畸 形形 椎管内血管畸形椎管内血管畸形 脊髓内或脊髓内外可同时受累 动静脉畸形，静脉畸形，动脉畸形，毛细血管扩张症 血管破裂出血可形成脊髓内血肿或硬膜下/外血肿 临床与病理 椎管内血管畸形椎管内血管畸形 X线线：脊髓造影：对比剂柱
15、中出现囊状或蛇样充盈缺损 选择性脊髓血管造影：判断畸形血管和正常脊髓血循环的关系 影像学表现 椎管内血管畸形椎管内血管畸形 CT：病变脊髓局限增粗 增强扫描可见到异常强化、扩张的血管 影像学表现 椎管内血管畸形椎管内血管畸形 MRI 椎管内不规则扭曲、蚯蚓样流空异常低信号影 并发出血或血栓形成时，信号改变 影像学表现 椎管内血管畸形椎管内血管畸形 典型的流空信号和强化表现，易于诊断 髓内肿瘤：肿瘤内看不到流空现象 海绵状血管瘤：不出现流空现象，注射Gd-DTPA后不出现强化，易并发髓内血肿 诊断与鉴别诊断 补补 充充 内内 容容 Chiari畸形畸形 小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下疝畸形 Ch
16、iari畸形是菱脑最常见的畸形，即小脑扁桃体下疝畸形。1891年，Chiari报道了一组病例，第一次描述了菱脑畸形的三种类型，后来以他的名字命名。Chiari畸形畸形 为小脑扁桃体和小脑半球下面的内侧部分延长伸入颈椎椎管中。扁桃体下移的标准为枕骨大孔前后缘中点连线下3mm，3-5mm为可疑，5mm以上为肯定。常并发脊髓空洞症，不合并其他脑部畸形。Chiari畸形型 Chiari畸形型 Chiari畸形型 Chiari畸形型 Chiari畸形畸形 在形态学上比型更复杂，其特征是下蚓部、桥脑、延髓均部分移位并和拉长的第四脑室伸入颈椎椎管中。常合并其他脑畸形，几乎均伴有脊髓脊膜膨出。Chiari畸形型 Chiari畸形型 较少见，是型的严重变异，伴有下枕部或高位颈部（C1、C2）的脑膨出。Chiari畸形畸形 Chiari畸形型 Chiari畸形型
